Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie Krankheitsbilder, Medikamente, Therapiedauer. 2. Symposium Dialyseshuntchirurgie

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Gudrun Dittmar
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1 Perioperative Endokarditisprophylaxe in der Dialyseshuntchirurgie Krankheitsbilder, Medikamente, Therapiedauer 2. Symposium Dialyseshuntchirurgie HELIOS Klinik Blankenhain

2 Was ist Endokarditisprophylaxe? Endokarditis - eine entzündliche Erkrankung der Innenwand des Herzens durch Bakterien oder Pilze, die sich vorwiegend an den Herzklappen abspielt Prophylaxe - Durch vorbeugende Gabe von Antibiotika soll die Ansiedlung von Bakterien verhindert werden, - wenn mit großer Wahrscheinlichkeit damit zu rechnen ist, dass Bakterien ins Blut eingeschwemmt werden 1

3 Seit 2007 gibt es eine komplett neue Leitlinie für die Endokarditisprophylaxe 2

4 Warum dieser Wechsel? Die alte Leitlinie beruhte auf - Tierversuchen - Expertenmeinungen - aber keinen wissenschaftlichen Studien, die den heutigen Ansprüchen genügen 3

5 Vergleich alt neu Ziel der alten Leitlinie - Möglichst bei allen Patienten die Entstehung einer Endokarditis im Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen zu verhindern, bei den es zu einer Bakteriämie kommt. Ziel der neuen Leitlinie - Endokarditis-Prophylaxe nur bei denjenigen Patienten, die das höchste Risiko für eine Endokarditis haben - bei denen das Komplikations- Risiko bei Auftreten einer Endokarditis am höchsten ist 4

6 Lebenszeitrisiko für eine Endokarditis 5

7 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Normalbevölkerung a) 5 bis 7 pro Patientenjahre b) 16 bis 18 pro Patientenjahre c) 23 bis 25 pro Patientenjahre d) 52 bis 54 pro Patientenjahre 6

8 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Normalbevölkerung a) 5 bis 7 pro Patientenjahre b) 16 bis 18 pro Patientenjahre c) 23 bis 25 pro Patientenjahre d) 52 bis 54 pro Patientenjahre 7

9 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Patienten mit Mitralklappenprolaps und Mitralinsuffizienz a) 44 pro Patientenjahre b) 52 pro Patientenjahre c) 70 pro Patientenjahre d) 84 pro Patientenjahre 8

10 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Patienten mit Mitralklappenprolaps und Mitralinsuffizienz a) 44 pro Patientenjahre b) 52 pro Patientenjahre c) 70 pro Patientenjahre d) 84 pro Patientenjahre 9

11 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Patienten mit bestimmten angeborenen Herzfehlern bis 271 pro Patientenjahre Träger von Klappenprothesen bis 383 pro Patientenjahre Patienten mit durchgemachter Endokarditis pro Patientenjahre 10

12 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Patienten mit Klappenersatz wegen Klappenprothesenendokarditis a) 1000 pro Patientenjahre b) 1400 pro Patientenjahre c) 1800 pro Patientenjahre d) 2200 pro Patientenjahre 11

13 Das Risiko eine Endokarditis zu erleiden Patienten mit Klappenersatz wegen Klappenprothesenendokarditis a) 1000 pro Patientenjahre b) 1400 pro Patientenjahre c) 1800 pro Patientenjahre d) 2200 pro Patientenjahre 12

14 Komplikationsrate 13

15 Komplikationsrate Patienten mit Prothesen-Endokarditis haben bei gleichem Erreger eine wesentlich höhere Sterblichkeit als Patienten mit Endokarditis an körpereigenen Herzklappen Patienten mit wiederholter Endokarditis haben eine höhere Sterblichkeit als Patienten mit Erstinfektion Patienten mit angeborenen Herzfehlern (insbesondere mit cyanotischen Herzfehlern) haben eine hohes Lebenszeitrisiko für eine Endokarditis mit schwerem, tödlichen Verlauf Gleiches gilt für Conduits, Prothesen und Patienten nach einer Herztransplantation 14

16 Wenn nach Herz-OP keine Turbulenzen durch Restdefekte mehr vorhanden sind, ist nicht mehr von einem erhöhten Risiko auszugehen 15

17 Literatur bei weit mehr als 50% der Patienten mit infektiöser Endokarditis findet sich keine entsprechende Risikoprozedur in der Anamnese Es liegen bisher keine Daten vor, dass die erfolgreiche Reduktion von Dauer, Ausmaß oder Häufigkeit transitorischer Bakteriämien nach zahnärztlichen Eingriffen auch die Inzidenz infektiöser Endokarditiden nach solchen Eingriffen verringert Die Effektivität einer Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung infektiöser Endokarditiden nach zahnärztlichen Eingriffen beim Menschen wurde bisher lediglich in retrospektiven Studien gezeigt In prospektiven Fall-Kontroll-Studien war eine medikamentöse Prophylaxe entweder nicht effektiv 16

18 absolutes Risiko für eine infektiösen Endokarditis nach zahnärztlichen Eingriff Nur Schätzungen: - Normalbevölkerung bei 1: Patienten mit Mitralklappenprolaps bei 1: bei angeborenen Vitien bei 1: bei rheumatischen Vitien bei 1: bei Klappenprothesen bei 1: bei überstandener Endokarditis bei 1:

19 Inzidenz von tödlichen anaphylaktischen Reaktionen 15 bis 25 pro Patienten 18

20 Kosten-Nutzen-Relation der gegenwärtigen Prophylaxepraxis Selbst bei Annahme einer vollständigen Compliance und Wirksamkeit einer Prophylaxe wäre aufgrund der eben genannten Überlegungen die Anzahl der Patienten, die man behandeln müsste, um auch nur einen Endokarditisfall zu vermeiden, sehr hoch. 19

21 Wer benötigt eine Endokarditis-Prophylaxe? Patienten, die das höchste Risiko haben und Patienten, die das höchste Komplikationsrisiko haben profitieren (mit hoher Wahrscheinlichkeit) von einer Endokarditis-Prophylaxe 20

22 das sind Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch) Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Operation Patienten, die eine Endokarditis durchgemacht haben Patienten mit angeborenen Herzfehlern Herztransplantierte Patienten, die eine Klappenerkrankung entwickeln 21

23 Wer benötigt keine Endokarditisprophylaxe Patienten mit Mitralstenose Mitralinsuffizienz Aortenstenose Aorteninsuffzienz 22

24 Wie wird die Prophylaxe durchgeführt? Minuten vor dem Eingriff Für den Fall, dass dies vergessen wurde, scheint eine Prophylaxe bis 120 Minuten noch sinnvoll 23

25 Bei welchen Eingriffen Endokarditis-Prophylaxe? im Mund und Rachen: zahnärztliche Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch verletzt wird, z. B. Zahnsteinentfernung, Ziehen eines Zahns und Zahnimplantation Operationen an den oberen Luftwegen, bei denen die Schleimhaut verletzt wird, z.b. Entfernung von Gaumenmandeln oder Polypen. 24

26 Bei welchen Eingriffen Endokarditis-Prophylaxe? bei Eingriffen im Magen-Darmtrakt, der Harnwege oder der Haut ist eine Prophylaxe nur dann erforderlich, wenn es sich um Infektionen dieser Organe handelt. 25

27 Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen 26

28 Prophylaxe bei Eingriffen an (infiziert) Haut, Haaren, Nägeln, Knochen oder Muskeln Behandlung mit Antibiotika, die Staphylokokken und beta-hämolytische Streptokokken erfasst. 27

29 Ein Paradigmenwechsel Nicht die Verhinderung der Bakteriämie steht im Mittelpunkt sondern Die Vermeidung von schweren Komplikationen im Rahmen einer Endokarditis bei Patienten mit hohem Risiko für eine Endokarditis 28

30 Vielen Dank! HELIOS Standort 29

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