Endokarditis. Die Sicht der Infektiologin. Katia Boggian Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen
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- Ralph Brahms
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1 Endokarditis Die Sicht der Infektiologin Katia Boggian Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen
2 Epidemiologie Infektive Endokarditis Inzidenz: 3-10 / Im Alter zunehmend Mortalität je nach Art und Erreger Gleichbleibend über die Jahre Keine einheitliche Erkrankung, je nach Prädisposition Mikroorganismus Wirtsfaktoren Keine randomisierte, prospektive Studien
3 Wechsel in den letzten Jahren Früher junge Leute mit rheumat. Klappenerkrankungen Jetzt eher ältere Leute mit medizinischen Eingriffen Native Klappen Künstliche Klappen Pacemaker oder ICD IVDU Epidemiologie Infektive Endokarditis
4 Epidemiologie infektive Endokarditis (früher)
5 Epidemiologie European Heart Journal (2007) 28,
6 Epidemiologie Moreillon, Lancet 2004
7 ICE-PCS International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study 2781 Erwachsene mit Endokarditis 58 Spitäler 25 Länder Juni 2000 bis September 2005 Murdoch et al, Arch Int Med 2009
8 ICE-PCS International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study 72 % native Klappen 77% wurden früh diagnostiziert (<30d) 31% Staph.aureus Komplikationen: Cerebrale Embolie in 16.9 % Embolisationen nicht cerebral 22.6% Herzinsuffizienz in 32.3% Intrakardialer Abszess in 14.4% 48% wurden operiert Murdoch et al, Arch Int Med 2009
9 ICE-PCS International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Mortalität im Spital betrug 17.7% Risikofaktoren für erhöhte Mortalität Prothesenklappen Alter Lungenoedem Staph.aureus, koag.neg.staph Paravalvuläre Komplikationen Mitralklappenendokarditis Risiko reduziert bei Streptokokken Chirurgische Intervention
10 ICE-PCS International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Infektive Endokarditis im frühen 21.Jahrhundert ist v.a. eine akute Erkrankung Bedingt durch die Zunahme von Staphylokokken (S.aureus, SKN) Mortalität bleibt auch heute noch hoch! Murdoch et al, Arch Int Med 2009
11 Mortalität European Heart Journal (2007) 28,
12 Long term outcome IE Follow up über 4 Jahre Patienten Mortalität ca. 33% Martinez-Selles et al Mayo Clin Proc 2008
13 Einteilung in versch. Typen der infektiösen Endokarditis Linksseitig Prothesenklappe Frühe PKE: < 1 Jahr Späte PKE: > 1 Jahr Linksseitig nativ Device-related IE Rechtseitige IE Mortalität
14 Pathogenese der IE Normale Herzklappe Prädisposition/ Kardiale Faktoren -Künstl.Klappen -Angeb.Herzfehler -Turbulenzen Bakteriämie mit adhärierendem Keim - Kauen - Zähneputzen - Zahnärztliche Eingriffe - Ärztliche Eingriffe Endothel-Läsion Anlagerung von Fibrin und Thrombozyten NICHT BAKTERIELLE VEGETATION Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene
15 Pathophysiologie Mechanische Läsion am Endothel Turbulenz Anlagerung Fibrin und Thrombozyten Anhaftung von Bakterien Gewisse Bakterien können an gesundem Endothel anhaften!
16 Moreillon, SMW 2000 Moreillon, Lancet 2004 Endothelzellen können Integrine exprimieren, welche dann Fibronectin binden. Dadurch kann SAU sich an ungeschädigten Klappen anlagern
17 Klinische Präsentation Kann sehr unterschiedlich sein Fieber ohne Fokus Neues Geräusch Embolische Ereignisse Sepsis ohne Fokus B-Symptomatik über Wochen Diagnose schwierig
18 Daran denken: Fieber und Intrakardiale FK Vorgängige infektiöse Endokarditis Klappenerkrankung, congenitaler Herzfehler Andere Prädispositionen (IVDU) Positive BK mit typischen Keimen Vaskuläre oder immunologische Phaenomene Fokal neurologische Zeichen Pulmonale Embolien Periphere Abszesse (Niere, Milz, Cerebral, Wirbel)
19 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3): ) positive Blutkultur: Major-Kriterien a) mit typischem Erreger in 2 separaten Kulturen (Viridans-Strep., HACEK, S.bovis, S.aureus, Enterokokken) Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
20 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3): ) positive Blutkultur: Major-Kriterien a) mit typischem Erreger in 2 separaten Kulturen (Viridans-Strep., HACEK, S.bovis, S.aureus, Enterokokken) b) bei anderen MO : persistierende Bakteriämie d.h. >1 BK in mind. 12h Abstand muss positiv sein oder > 3BK positiv im Abstand von 1 h Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
21 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3): ) positive Blutkultur: Major-Kriterien a) mit typischem Erreger in 2 separaten Kulturen (Viridans-Strep., HACEK, S.bovis, S.aureus, Enterokokken) b) bei anderen MO : persistierende Bakteriämie d.h. >1 BK in mind. 12h Abstand muss positiv sein oder > 3BK positiv im Abstand von 1 h c) Positive BK für Coxiella burnetii oder IgG Phase I >1:800 modifizierte Duke s-kriterien Li et al CID : Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
22 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3): ) positives Echo: Major-Kriterien - oscillierende Masse intracardial - Abscess - neue Dehiszenz bei proth.klappe oder neue Regurgitation Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
23 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3): ) positives Echo: Major-Kriterien - oscillierende Masse intracardial - Abscess - neue Dehiszenz bei proth.klappe oder neue Regurgitation TEE empfohlen bei Patienten - mit Ersatzklappen - mit möglicher Endokarditis aufgrund klinischer Kriterien - bei Komplikationen einer Endokarditis modifizierte Duke s-kriterien Li et al CID : Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
24 Diagnostische Kriterien nach Duke Minor-Kriterien Am J Med 1994 Mar;96(3):200-9 Li et al CID : ) Predisposition ( Klappenfehler, i.v. Drogenkonsum)) 2) Fieber >38 3) vaskuläre Phaenomene: - arterielle Embolien - septische pulmonale Infarkte - mykotisches Aneurysma - Janeway släsionen - konjunktivale Blutungen - cerebrale Hämorrhagie 4) immunologische Phaenomene: - Splinter Hämorrhagien - Osler nodes - Roth s spot - Immunkomplex GN - Rheumafaktor - falsch positiver VDRL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 5) Echocardiogramm: suggestiv, aber nicht genügend für major criteria 6) mikrobiologischer Nachweis ( pos BK, welche nicht zu major Krit.passen) Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
25 Modifizierte Kriterien Minor-Kriterien Li et al CID : ) Predisposition ( Klappenfehler) 2) Fieber >38 3) vaskuläre Phaenomene: - arterielle Embolien - septische pulmonale Infarkte - mykotisches Aneurysma - Janeway släsionen - konjunktivale Blutungen - cerebrale Hämorrhagie 4) immunologische Phaenomene: - Splinter Hämorrhagien - Osler nodes - Roth s spot - Immunkomplex GN - Rheumafaktor - falsch positiver VDRL 5) mikrobiologischer Nachweis ( pos BK, welche nicht zu major Krit.passen) Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
26 Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
27 Modifizierte Duke s Kriterien Major 1. Mikrobiologie Blutkulturen (persistierende Bakteriämie, typischer Keim) Coxiellen-Serologie 2. Echokardiografie Li et al CID : Minor 1. Prädisposition 2. Fieber >38 3. Vaskuläre Phänomene 4. Immunologische Phänomene 5. Mikrobiol. Nachweis, nicht passend zu major
28 Diagnostische Kriterien nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3):200-9 Gesicherte Diagnose der Infektiöse Endokarditis Histologisch: Vegetationen mit kulturellem oder histologischem Nachweis von Mikroorganismen Klinisch: - 2 Major Kriterien - 1 Major und 3 Minor Kriterien - 5 Minor Kriterien Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
29 Modifiziert nach Duke Am J Med 1994 Mar;96(3):200-9 Li et al CID : Mögliche Diagnose Infektiöse Endokarditis - 1 Major und 1 Minor Kriterien - 3 Minor Kriterien keine Infektiöse Endokarditis - andere Diagnose gesichert - Nach <4 Tagen AB verschwindet Syndrom der IE - Fehlender Nachweis intraoperativ - Kriterien der möglichen Endokarditis nicht erfüllt Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Spitalregion St.Gallen Rorschach
30 Anforderungen für die antibiotische Therapie der IE Hohe Konzentration (Serumkonzentration: mehrfaches über MHK) Bakterizides Antibiotikum Ev. Synergie notwendig Genügend lange Dauer, um metabolisch inaktiven Bakterien abzutöten
31 Zeitabhängiges Killing Serum Konz. AB MHK Keim A MHK Keim B Zu tiefe Serumkonz. Dosierungsintervall Antibiotikum
32 Zeitabhängiges Killing Serum Konz. AB Ein Vielfaches über MHK Verkürzung des Dosierungsintervall, dadurch immer über MHK
33 Anforderungen für die antibiotische Therapie der IE Hohe Konzentration Bakterizides Antibiotikum Ev. Synergie notwendig Genügend lange Dauer, um metabolisch inaktiven Bakterien abzutöten
34 Bakterizid log CFU bakteriostatisch bakterizid Zeit
35 Bakterizid Chang et al, Medicine 2003
36 Anforderungen für die antibiotische Therapie der IE Hohe Konzentration Bakterizides Antibiotikum Ev. Synergie notwendig Genügend lange Dauer, um metabolisch inaktiven Bakterien abzutöten
37 Wirkmechanismen SYNERGISM ANTAGONISM INDIFFERENCE Control Control Control A A A A + B B B A + B B 2 A + B
38 Anforderungen für die antibiotische Therapie der IE Hohe Konzentration Bakterizides Antibiotikum Ev. Synergie notwendig Genügend lange Dauer, um metabolisch inaktiven Bakterien abzutöten
39 Genügend lange Dauer? Keine Evidence Based Experienced Based Medicine Meist 4 Wochen Mit Fremdmaterial 6 Wochen Bei S.aureus bis zu ca 10% Relapse!
40 Dauer Penicillin sensible Streptokokken Behandlung Dauer Empfehlung Penicillin G 4 Wochen IB Ceftriaxone 4 Wochen IB + Gentamicin 2 Wochen IB Vancomycin 4 Wochen IB Baddour et al ; Circulation 2005
41 Dauer Wie ist es für Staphylokokken? Behandlung Dauer Empfehlung MSSA Oxacillin 4-6 Wochen IB + Gentamicin 3-5 d IB-C MRSA Vancomycin 4-6 Wochen IB Baddour et al ; Circulation 2005
42 Take home message aus infektiologischer Sicht (I) Endokarditis: Vermehrt akute Erkrankung Durch mehr S.aureus Durch Überalterung der Gesellschaft Durch Invasivität der Medizin Andere Prädispositionen Gewisse Keime haften auch ohne Endothelschaden
43 Take home message aus infektiologischer Sicht (II) Diagnose Daran denken und Blutkulturen vor antibiotischer Therapie Antibiotische Therapie Hohe Konzentrationen Bakterizides Antibiotikum (ev. Synergie) Genügend lange Dauer
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