Frühe Sekundärprophylaxe

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1 Frühe Sekundärprophylaxe Prof. Dr. Tobias Neumann-Haefelin Haefelin, Neurologie,, Klinikum Fulda

2 Rezidivrate nach TIA /minor stroke Rothwell et al., Lancet, 2007

3 Stroke Unit - Behandlung Thrombolyse: iv: 0-3 h, h; endovaskulär Standardisierte Klärung der Ätiologie Frühe Sekundärprophylaxe Frühe Rehabilitation Erkennen von Komplikationen

4 SU-Intervention: Ätiologische Abklärung Standardisierte Klärung der Ätiologie Rothwell et al., Lancet 2007;370: Bildgebung Ultraschalldiagnostik der hirnversorgenden Gefäße Kardiale Abklärung Gezielte Labordiagnostik Einordnung nach TOAST-Kriterien: 1. Atherosklerose großer Gefäße 2. Mikroangiopathie 3. Kardiale Emboliequelle 4. Andere Ursache 5. Ungeklärt

5 SU-Intervention: Frühe Sekundärprophylaxe Antithrombotische Therapie Risikofaktorbehandlung - Cholesterinsenker - Blutdruckeinstellung - Diabeteseinstellung Wie effektiv? Spezifische Therapie, z.b.: - Thrombendarteriektomie (TEA) - Dissektion, Vaskulitistherapie

6 Daten zu TIA / Minor Stroke EXPRESS-Studie Rothwell et al., Lancet, 2007 SOS-TIA-Studie Lavallee et al., Lancet Neurology, 2007

7 EXPRESS-Studie Prospektive epidemiologische Studie in Oxfordshire, UK Zwei Phasen: April 2002 Sept 2004 vs. Okt 2004 März 2007 Intervention: sofortige Vorstellung in TIA clinic vs. bisher übliches Verfahren Rothwell et al., Lancet, 2007

8 EXPRESS-Studie Insg Pat., davon 485 mit TIA, 793 mit minor stroke Follow-up: nach 1, 2, 12 und 24 Monaten Primärer Endpunkt: Schlaganfallrate nach 90 Tagen Rothwell et al., Lancet, 2007

9 Rezidivrate nach TIA /minor stroke Rothwell et al., Lancet, 2007

10 EXPRESS-Studie -80% Rothwell et al., Lancet, 2007

11 EXPRESS-Studie Erfolgsrezept? Rasche Vorstellung und Diagnostik Umgehende Behandlung Standardbehandlung: ASS 300, Simva 40, ACE-Hemmer +/- Diuretikum Zusätzlich Clopidogrel für 30d in Hochrisikopatienten Antikoagulation bei kardialer Emboliequelle Frühe Karotisdesobliteration in Pat mit hochgradigen Stenosen Rothwell et al., Lancet, 2007

12 EXPRESS-Studie

13 Behandlung symptomatischer Stenosen Je früher, desto effektiver!! Rothwell et al., Lancet, 2004

14 SU-Intervention: Frühe Sekundärprophylaxe Antithrombotische Therapie Risikofaktorbehandlung - Cholesterinsenker - Blutdruckeinstellung - Diabeteseinstellung Wie effektiv? Spezifische Therapie, z.b.: - Thrombendarteriektomie (TEA) - Dissektion, Vaskulitistherapie

15 Antithrombotische Therapie ASS - ASS mg, gut abgesichert - RR: 30%; NNT: 79 - IST-, CAST-Studien Beginn innerhalb von 48 h nicht vor oder 24h nach Lyse Heparin in therapeutischer Dosierung ist out! - geringfügige Red. der Ischämien, aber mehr Blutungen auch kein Nutzen bei Patienten mit kardioembolischer Schlaganfallgenese nur noch in Einzelfällen: z.b. Dissektionen, intrakardialer Thrombus

16 Antithrombotische Therapie ASS + Dipyridamol (Aggrenox) - kein sicherer Nutzen bei frühzeitigem Beginn, aber auch kein Schaden - Early-Studie; Dengler et al., Lancet Neurology Stellungnahme des IQWIG vom Aggrenox ist ohne Zusatznutzen gegenüber ASS oder Clopidogrel in der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall

17 Antithrombotische Therapie ASS + Cpg - positiver Trend bei frühem Beginn - MATCH- Studie; Diener et al., Lancet CHARISMA-Studie: Hankey et al., Int J Stroke weniger Mikroembolien bei Stenosen extraund intrakraniell - CARESS-Studie: Markus et al., Circulation, CLAIR-Trial: Wong et al., Lancet Neurology, aber: Blutungsrate relativ hoch ca. 5% in 90 Tagen - FASTER- u. EXPRESS-Studie, Cerebrovasc Dis., insg. 3 rand. Studien ongoing : POINT, COMPRESS, TARDIS

18 Intrakranielle Stenosen WASID SAMMPRIS

19 Antithrombotische Therapie Antikoagulation - Therapie der Wahl bei kardioembolischen Schlaganfällen! - Aber: wann beginnen? - Und: nur bei Vorhofflimmern? - Und: mit welcher Substanz?

20 Antithrombotische Therapie Antikoagulation - Wann beginnen? - Es gibt keine Studienevidenz, dass ein früher Beginn notwendig ist - In der Praxis wichtige Parameter: - Infarktgröße, hämorrhagische Transformation - Blutdruckeinstellung suffizient - Nachweis eines intrakardialen Thrombus - Bei neuen OAKs evtl Beginn mit kleiner Dosis (Dabi 110)

21 Antithrombotische Therapie Antikoagulation - Therapie der Wahl bei kardioembolischen Schlaganfällen! - Aber: wann beginnen? - Und: nur bei Vorhofflimmern? - Und: mit welcher Substanz?

22 Schlaganfall: kardiale Emboliequellen Direkte Emboliequellen - Thromben, Vegetationen Embolieprädisposition - Vorhofflimmern (50%) - Herzklappenersatz - Akuter MI oder Herzwandaneurysma - Herzinsuffizienz - Klappenerkrankung - u.a.

23 Antithrombotische Therapie: AHA/ ASA-G.

24 Antithrombotische Therapie Antikoagulation - Therapie der Wahl bei kardioembolischen Schlaganfällen! - Aber: wann beginnen? - Und: nur bei Vorhofflimmern? - Und: mit welcher Substanz?

25 Antithrombotische Therapie Neue (orale) Antikoagulantien

26 Antithrombotische Therapie Neue (orale) Antikoagulantien Connolly et al., NEJM 2009

27 RE-LY-Studie RE-LY-Studie: Dabigatran Diener et al., Lancet Neurology 2011;9: Subgruppenanlyse Patienten mit Stroke oder TIA in der Vorgeschichte Ausschlusskriterien: Stroke <14d, disabling stroke Dabigatran 110 mg vs. 150 mg vs. Warfarin Insg Pat., ca. 20% der Gesamt-RE-LY-Population Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder syst. Embolien Primärer Safety-Endpunkt: Major bleeding

28 Neue OAKs Knatselson et al., Stroke 2012

29 RE-LY-Studie RE-LY-Studie: Dabigatran (Subgruppe) Diener et al., Lancet Neurology 2011;9:

30 Schlaganfall - Sekundärprophylaxe AVEROES-Studie: Apixaban Connolly et al., NEJM 2011;361364:

31 Life-style changes

32 Recommended reading AHA/ASA Guideline 2011 Stroke 2011 Rothwell et al., Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischemic attack and ischemic stroke Lancet 2011 Leitlinien der DGN, 2008; neue LL kurz vor Publikation

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit