Operieren, stenten oder konservativ behandeln?

Transkript

1 3rd International Symposium and Training Academia of Competence Network Stroke (ISCNS) Karotisstenosen Operieren, stenten oder konservativ behandeln? Christian H Nolte

2 Häufigkeit von Karotisstenosen (>50%) Symptomatisch Ursache ca. 10 % aller ischämischen Infarkte Asymptomatisch 1-3% der Erwachsenen, 8% der > 65 jährigen ~1 Mio. Bundesbürger 20-40% aller Patienten mit KHK 15-25% aller Patienten mit pavk Karotisstenosen sind häufig

3 Inzidenz Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose 17% / Jahr Wilterdink et al., 1992

4 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose - multidimensional - Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Frauen Rothwell, 2005

5 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose - multidimensional - Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Männer Rothwell, 2005

6 Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose Vaskuläres + Schlaganfall Risiko ist hoch Einfluss haben (u.a.) 1 Stenosegrad Oberfläche der Stenose Geschlecht Alter Art der Symptome

7 Karotisstenose Therapieoptionen: OPERATION (CEA) Miller-Fisher C: Occlusion of the carotis [1951] moderne Carotisendarterektomie Eastcott, Pickering, Rob; DeBakey [1954; 1975] Erste rekonstruktive Karotis OP von Parczewski [1916]

8 Operative Therapie (CEA) - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD NASCET + ECST Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - TEA bei symptomatischer Karotisstenose 70 %

9 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD NASCET + ECST Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - TEA bei symptomatischer Karotisstenose 50-69% möglich

10 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose STENOSEGRAD NASCET + ECST Rothwell et al., 2003 Stenose OP- Risiko RR-Senkung NNT % (n = 1095) 6.2 % 61 % % (n = 1549) 8.4 % 25 % 22 < 50 % (n = 3175) 6.7 % - - > 99 % (n= 262) 5.4 % % - Keine TEA bei subtotaler Karotisstenose

11 Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose Alter und Geschlecht NASCET ICA % ICA 70 % Rothwell et al., 2004 Männer Frauen < 65 Jahre Jahre 0 20% 0 20% ARR TEA bei älteren Männern am effektivsten

12 Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschluss? symptomatischer Karotisstenose NASCET ICA KL < 70 % ICA KL % ICA KL Verschluss Schlaganfall & Tod (%) in 2 Jahren 80 % 40 % 0 % Gasecki et al., 1995 TEA OP-Risiko Medikation TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss, trotz OP-Risiko

13 Operative Therapie ZEITPUNKT (cave: Population) Absolute Risikoreduktion 40 % symptomatischer Karotisstenose 20 % Stenose % Stenose % 0 % > 12 Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen) Rothwell et al., 2003 Frühzeitige TEA bei symptomatischer Karotisstenose

14 Asymptomatische Karotisstenose Schlaganfallrisiko deutlich geringer als bei symptomatischen Stenosen ca. 10% pro 5-Jahre 1 1-2% / Jahr (>50%) 3% / Jahr (>80%) Markererkrankung für generalisierte Arteriosklerose Kardiovaskuläres Ereignisrisiko ca. 7% /Jahr 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

15 Inzidenz Vaskuläres Risiko bei asymptomatischer Karotisstenose 1-2% / Jahr Wilterdink et al., 1992

16 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose Studienlage ACST, 1998 Halliday et al., 2004 Stenose OP- Risiko Absolute RR NNT ACAS > 60 % (n = 1662) 2.7 % 5.1 % in 5 Jahren ~ 83 ACST > 60 % (n = 3120) 3.1 % 5.3 % in 5 Jahren ~ 93 TEA bei niedrigem OP-Risiko eine Alternative

17 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose Redgrave & Rothwell, 2007 Nutzen der TEA bei Frauen fraglich

18 Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschluss? asymptomatischer Karotisstenose ACAS, Baker Stroke 2000 Keine TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss bei asymptomatischen ACI-Stenosen

19 Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose Geringer Nutzen für Vermeidung Schlaganfälle [NNT ~85] Nutzen für ipsilateralen Hirninfarkt nicht belegt Kein Nutzen für Frauen NIE bei kontralateralem Verschluss Kein Nutzen für ältere Patienten [ACAS 68 Jahre; ACST 75 Jahre] TEA bei asymptomatischer Karotisstenose nur in Einzelfällen

20 Generelle Studienkritik ECST - NASCET - ACAS - ACST Selektionsbias der Operateure NASCET: 40 % abgelehnt ACAS: 40 % abgelehnt Selektionsbias der Patienten NASCET: 66 % nur gescreent ACAS: 96 % nur gescreent Keine konsequente medikamentöse Therapie der Risikofaktoren Keine zeitgemäße Medikation in der Vergleichsgruppe Komplikationsrate nicht standardisiert durch Neurologen erfasst TEA nach Risikoabwägung in spezialisierten Zentren

21 Karotisstenose Therapieoptionen: STENT

22 CAVATAS Symptomatische Stenose n=504 26% PTA + Stent & 74% PTA Schlaganfall + Tod 30d 10.0 % 9.9 % Hirnnervenläsion 30d 0 % 8.7 % * PTA Lokales Hämatom 30d 1.2 % 6.7 % * CEA Rezidivstenose 1 Jahr 18.5 % 5.2 % * CAVATAS, 2001 Dominick et al., % 10 % * p < 0.05

23 EVA-3S Symptomatische Stenose >60% < 120 d n=527 92% Protektionssystem Schlaganfall + Tod 30d 3.9 % * 9.6 % RR 2.5 ( ) Schlaganfall + Tod ½ Jahr 6.1 % * 11.7 % STENT Hirnnervenläsion 30d 1.1 % 7.7 % CEA Bradykardie, RR 30d 0 % 4.2 % EVA-3S Investigators, % 10 % * p < 0.05

24 SPACE 1 Ipsilaterale Ischämie + Tod 30d 6.8 % 5.5 % RR 1.25 ( ) Behindernde Ipsilaterale Ischämie 30d 4.2 % 2.5 % RR 1.71 ( ) Alter < 68 Jahre 30d 2.7 % 7.0 % STENT Alter > 68 Jahre 30d 10.8 % 5.9 % CEA Restenoserate ½ Jahr 4.6 % 2.2 % RR 2.1 ( ) 0 % Ereignisrate 10 % Ringleb et al., 2006, 2007, 2008

25 Tod oder Schlaganfall 30 Tage nach Prozedur Stent OP Odds ratio (95% CI fixed) Leicester* (1998) 5/11 0/12 Wallstent* (2001) 13/107 5/112 Kentucky (2001) 0/53 1/51 CAVATAS (2001) 25/251 25/253 SAPPHIRE* (2004) 8/167 9/167 SPACE (2006) 45/607 39/589 EVA-3S* (2006) 25/261 10/ (1.9-90) 2.76 ( ) 0.13 (0-6.6) 1.01 ( ) 0.88 ( ) 1.13 ( ) 2.48 ( ) 8.1% 6.1% Σ 121/ / ( ) Ringleb et al., STENT besser CEA besser

26 Medikamentöse Therapie bei symptomatischer Stenose CARESS Symptomatisch ICA >70% n = 105 Bei Einschluss (Tag 0): Mikroembolische Signale R ASS 75 mg/die + Clopidogrel 300 mg (Tag 1) / 75 mg (Tag 2-7) Doppelblind über 7 Tage ASS 75 mg/die Tag 1 22 % 59 % ASS Tag 7 14 % 37 % Clopidogrel + ASS 0 % 50 % Mikroembolische Signale Markus et al., 2005

27 Zusammenfassung symptomatische ACI - Stenose 1. Wahl ist OP Nutzen OP nimmt mit dem Stenosegrad von % zu Nutzen OP geringer bei Stenosegrad 50-69%, Frauen, später Operation (>12 Wochen), Amaurosis, Kenne die Komplikationsrate! (< 6%) Stenting (ggf. mit Angioplastie) ist 2. Wahl Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate nicht Kenne die Komplikationsrate! Langzeitergebnisse (2 4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls für beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist beim Stenting höher. (Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenose).

28 Zusammenfassung asymptomatische ACI - Stenose OP bei > 60% reduziert sig. Schlaganfallrisiko. (wenn OP-Risiko <3 % mit NNT~85) Lebenserwartung > 5 Jahre Männer profitieren mehr als Frauen Angioplastie + / - Stent wird nicht empfohlen

29 Entscheidunghilfe Karotisstenose Therapie Karotisstenose asymptomatisch symptomatisch < 60% > 60% < 50% 50-70% 70-98% Lebenserwartung, OP-Risiko im Haus OP-Risiko Person Geschlecht? Zeit, Art der Symptome, Geschlecht, Tandemstenose, Alter, Stenosegrad? OPERATION (ggf. Stent) Konservativ: TFH, Statine, ACE-Hemmer, RF

30 Vielen Dank

31 Operative Therapie bei intrakranieller Stenose (Tandem)? NASCET ICA % symptomatischer Karotisstenose ICA % ICA % Schlaganfallrate (%) in 3 Jahren 50 % 25 % % Kappelle et al., 1999 Med. / keine Tandemstenose Med. + TS Tandemstenose ist additiver Risikofaktor für Schlaganfälle

32 DGN intrakraniell 2009 Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellen Stenosen oder Verschlüssen wird die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen (B). Angesichts der schlechten Verträglichkeit der evidenzbasierten Dosis von 1300 mg ASS empfehlen wir eine Prophylaxe mit mg ASS (C). Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantation in Zentren mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS über einen Zeitraum von 1 3 Monaten (C).

33 Operative Therapie bei intrakranieller Stenose? symptomatischer Karotisstenose NASCET ICA % ICA % ICA % Schlaganfallrate (%) in 3 Jahren 50 % 25 % % TEA ± TS Med. - TS Med. + TS TEA bei Tandemstenose, da perioperatives Risiko gleich

34 Operative Therapie - Zeitpunkt Absolute Risikoreduktion 40 % symptomatischer Karotisstenose 20 % Männer Frauen 0 % > 12 Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen) Rothwell et al., 2003 Frühzeitige TEA bei Frauen zwingend notwendig

35 Primärer Endpunkt Kumulative Rate von jedwedem Schlaganfall oder Tod bis Tag 30 plus Rate ipsilateraler Hirninfarkt bis Jahr 5 OMT: 30 Tage nach Randomisierung CAS / CEA: Randomisierung bis 30 Tage nach Prozedur

36 Asymptomatische Karotisstenose 12% 10% 10,6% 9,6% 9,7% 9,5% 9,6% 8% 7,5% 6% 4% 2% 0% Männer Frauen <65J 65-75J <80% 80-99% 1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:

37 Laufende Studien CREST Symptomatisch >70% n = 1453 / Protektionssystem Asymptomatisch >80% 4 Jahre follow up ICSS Symptomatisch >70% n = 1079 / 1500 ± Protektionssystem CAVATAS-2 5 Jahre follow up ACT I Asymtomatisch >70% n =? / Protektionssystem 4 Jahre follow up ACST-2 SPACE-2 GALA TACIT Metaanalyse von SPACE, ICSS und EVA-3S geplant

38 SPACE 1 Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die PTA + STENT (n=605) R 30 Tage nach Prozedur 2 Jahre TEA (n=595) ASS 100 mg/die Einschlusskriterien Symptomatische Karotisstenose > 70% < 180 Tage nach Schlaganfall oder TIA Modified Ranking Scale 3 > 50 Jahre

39 SPACE Definierte Kriterien der Nicht-Inferiorität wurden nicht erfüllt +2.5% Ringleb et al., 2006