Kombination OAK und Plättchenhemmung nach PCI: welche Kombination, welcher Schwerpunkt in welcher klinischen Situation?

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Heini Straub
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1 Kombination OAK und Plättchenhemmung nach PCI: welche Kombination, welcher Schwerpunkt in welcher klinischen Situation?

2 Kombination orale Antikoagulation (OAK) plus Plättchenhemmung: komplexe Herausforderung Grundsätzlich individualisierte Therapie unter Berücksichtigung von - Risiko für Schlaganfall (bzw. Klappenthrombose oder LE/TVT) - Blutungsrisiko - Klinische Situation (z.b. ACS, DES, Gesamtprognose) - Auswahl der antithrombotischen Therapie Lip et al., ESC Consensus Document, Eur Heart J 2014 PROBLEM: geringer Evidenzgrad

3 Kombination OAK und Plättchenhemmung nach PCI: welche Kombination, welcher Schwerpunkt in welcher klinischen Situation? Ist eine Triple-Therapie immer notwendig? Stentauswahl DES sind Standard Neue P2Y12 Hemmer bzw. NOACs in der Tripel-Therapie nach Stentimplantation? Keine Kombination ASS und OAK bei stabiler KHK

4 Kombination OAK plus Plättchenhemmung: möglichst kurze Tripeltherapie, ggf. kompletter Verzicht auf OAK Lip et al., ESC Consensus Document, Eur Heart J 2014

5 Plättchenhemmung nach DE-Stent-Implantation bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK): Vorgehen MHH niedriges Risiko für Schlaganfall bzw. erneute LE/TVT hohes Risiko für Schlaganfall (CHADS >2) bzw. mechanische Klappe bzw. kurz zurückliegende TVT/LE ASS + Clopidogrel (bzw. Prasugrel/Ticagrelor) für 6 Monate hoch Blutungsrisiko nicht-hoch dann Marcumar nach INR (oder NOAK) wie vor Stentbehandlung 1 Monat Marcumar (INR 2-2,5) + ASS + Clopidogrel 3 Monate Marcumar (INR 2-2,5) + ASS + Clopidogrel Marcumar + Clopidogrel für weitere 2 (-5) Monate Marcumar + Clopidogrel für weitere 3 (-9) Monate KEINE absorbierbaren SCAFFOLDS!! PPI nicht vergessen CAVE: bei Mitral-Kunstklappe INR >2,5 dann Marcumar nach INR wie vor Stentbehandlung Bei mit NOAK vorbehandelten Patienten ggf. NOAK fortführen (ggf. in reduzierter Dosis während Triple-Therapie) KEINE neuen P2Y12-Hemmer in Kombination mit OAK

6 Wie lange ist eine duale Plättchenhemmung bei Patienten mit Indikation zur OAK notwendig? Datenlage: Die optimale Dauer der Tripeltherapie nach DE-Stent Implantation ist unklar. Es muss abgewogen werden, da das Risiko einer Stentthrombose am höchsten ist in der Frühphase nach PCI das Blutungsrisiko abhängig ist von der Dauer und der Intensität der Antikoagulation

WOEST: Duale Therapie (OAK + Clopidogrel) vs. Tripel- Therapie nach Stentimplantation HR 2,57 HR 2,43 HR 1,76 p=0.159 HR 2,30 p<0.

7 WOEST: Duale Therapie (OAK + Clopidogrel) vs. Tripel- Therapie nach Stentimplantation HR 2,57 HR 2,43 HR 1,76 p=0.159 HR 2,30 p< ,2 dual therapy triple therapy ,9 Blutungen (%) ,5 16,7 11,2 3,3 5,8 TIMI minimal TIMI minor TIMI major Dewilde WJ et al., Lancet 2013 Blutungen (%) ,5 Alle Blutungen

8 WOEST (n=573) Ischämische Ereignisse Ereignisse (%) HR 2,46 p=0.027 HR 1,42 p=0.382 HR 2,64 2,6 6,4 4,7 dual therapy triple therapy 3,2 Eine erhöhte 3,3 Rate ischämischer 2,9 Ereignisse unter dualer Therapie kann nicht aus-geschlossen werden, 1,1 da die Studie 1,5 nicht dafür gepowert war. p=0.128 HR 2,13 p=0.165 Tod MI Apoplex ST HR 1,57 p= ,3 17,7 MACCE Dewilde WJ et al., Lancet 2013

9 Orale Antikoagulation in Kombination mit einem Plättchenhemmer reicht nicht zur Verhinderung der frühen Stentthrombose! 7.5 p<0.001 ASS ASS&Warfarin ASS&Ticlopidin p<0.001 In WOEST wurde die PCI 5.0 unter ASS durchgeführt, erst danach duale 2.5 Therapie mit Clopidogrel / Marcumar Ereignisrate 30d (%) 0.0 Stentthrombose Blutung Leon et al., NEJM 1998; 339: 1665

10 ISAR-TRIPLE untersuchte verkürzte duale Plättchenhemmung (DAPT) bei Patienten mit Indikation für orale Antikoagulation N. Sarafoff, TCT 2014

11 ISAR-TRIPLE zeigt keinen signifikanten Unterschied bei einer verkürzten dualen Plättchenhemmung (DAPT) bei Patienten mit Indikation für orale Antikoagulation ISAR-TRIPLE zeigt keine erhöhte Rate ischämischer Ereignisse unter dualer Therapie Verkürzte Tripletherapie auf 6 Wochen scheint sicher mit den modernen DE- Stents

12 Kombination OAK und Plättchenhemmung nach PCI: welche Kombination, welcher Schwerpunkt in welcher klinischen Situation? Ist eine Triple-Therapie immer notwendig? Stentauswahl DES sind Standard Neue P2Y12 Hemmer bzw. NOACs in der Tripel-Therapie nach Stentimplantation? Keine Kombination ASS und OAK bei stabiler KHK

13 DE-Stents sind Standard, auch bei Patienten mit Indikation für orale Antikoagulation Hintergrund: Erstgenerations-DE-Stents (Taxus, Cypher) waren mit deutlich erhöhtem Risiko von (auch späten) Stentthrombosen verbunden, insbesondere wenn die duale Plättchenhemmung (DAPT) unterbrochen wurde. Daher wurde bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation die Implantation von BM-Stents empfohlen.

14 Duale Plättchenhemmung kann bei Zweit-Generations- Everolimusstents nach 3 Monaten unterbrochen werden Palmerini T et al. Lancet 2012

Moderne DES sind BMS auch bei Problempatienten überlegen 25.0 23.0 21.0 19.0 17.0 % 15.0 13.0 11.0 9.0 7.0 5.0 3.0 1. 0 10.0 9.0 8.0 7.0 Primärer Endpunkt BMS E-ZES 22.1% 17.5% HR: 0.76 (0.61-0.

15 Moderne DES sind BMS auch bei Problempatienten überlegen % Primärer Endpunkt BMS E-ZES 22.1% 17.5% HR: 0.76 ( ), P= Days Myokardinfarkt BMS 8.1% % Target Vessel Revascularization BMS E-ZES Stentthrombose, Definite oder Probable 4.1% BMS 10.7% 5.9% HR: 0.53 ( ), P< Days % % Valgimigli ACC % E-ZES HR: 0.35 ( ), P< Days E-ZES 2.0% HR: 0.48 ( ), P= Days ZEUS Studie - Valgimigli ACC 2014

16 DE-Stents sind Standard, auch bei Patienten mit Indikation für orale Antikoagulation Folgerung: Moderne DE-Stents sind auch bei Problempatienten und früher Unterbrechung der dualen Plättchenhemmung mit niedrigerem Risiko für Stentthrombosen und ischämische Ereignisse verbunden. Daher gibt es nahezu keine Indikation mehr für die Implantation von BM-Stents. CAVE: Aufgrund von Berichten über frühe und späte Thrombosen von bioabsorbierbaren Scaffolds muss die duale Plättchenhemmung 12 Monate sein. Daher sollten diese NICHT eingesetzt werden bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation.

17 Kombination OAK und Plättchenhemmung nach PCI: welche Kombination, welcher Schwerpunkt in welcher klinischen Situation? Ist eine Triple-Therapie immer notwendig? Stentauswahl DES sind Standard Neue P2Y12 Hemmer bzw. NOACs in der Tripel-Therapie nach Stentimplantation? Keine Kombination ASS und OAK bei stabiler KHK

18 Tripel-Therapie mit INR-Ziel 2,0-2,5 vermindert das Blutungsrisiko Rossini R et al., Am J Cardiol 2008; 102:

19 Major-Blutung unter Antikoagulation plus antithrombozytärer Therapie bei Patienten mit VHF in RE-LY 6 6,3 5,5 5,4 No Antiplatelet +1 Antiplatelet +2 Antiplatelet 4 4,6 4,3 3, ,8 2,6 2,2 Warfarin Dabigatran 150 Dabigatran 110 Dans et al., Circulation 2013;127: Major Blutung (%/Jahr) Antikoagulation +1 Antithrombozytär +2 Antithrombozytär Antikoagulation +1 Antithrombozytär +2 Antithrombozytär Antikoagulation +1 Antithrombozytär +2 Antithrombozytär

20 Tripel-Therapie mit NOACs ist möglich, auch wenn noch wenig Daten vorliegen Lip G, et al. ESC 2014

21 Tripel-Therapie mit OAK + ASS + Prasugrel hat deutlich höheres Blutungsrisiko als + Clopidogrel TIMI major + minor Blutung Tod, MI, Schlaganfall, Stentthrombose Sarafoff N et al., J Am Coll Cardiol 2013

22 Plättchenhemmung bei Patienten mit (N)OAK Zusätzliche Plättchenhemmung ist mit erhöhtem Blutungs-Risiko verbunden und bei stabilen KHK-Patienten nicht nötig (nur bei Stentimplantation / ACS)! Die duale Plättchenhemmung (DAPT) ist nötig zur Vermeidung von Stentthrombosen in den ersten Wochen nach Stentimplantation. Evidenzbasierte Daten zur Tripel-Therapie fehlen weitgehend; Patienten mit Indikation zur DAPT waren aus den VHF-Studien mit NOACs ausgeschlossen; daher ist die möglichst kurze Tripel-Therapie mit ASS/Clopidogrel und Marcumar (INR 2,0-2,5 und PPI!) weiterhin Standard. Bei bereits mit NOAC vorbehandelten VHF-Patienten kann eine möglichst kurze Tripel-Therapie (mit reduzierter NOAC-Dosis) eingesetzt werden. Angesichts des erhöhten Blutungsrisikos durch neue Plättchenhemmer (Prasugrel, Ticagrelor) und fehlender Daten sollte in der Tripel-Therapie generell nur Clopidogrel als PY12-Hemmer eingesetzt werden.

23 Plättchenhemmung nach DE-Stent-Implantation bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK): Vorgehen MHH niedriges Risiko für Schlaganfall bzw. erneute LE/TVT hohes Risiko für Schlaganfall (CHADS >2) bzw. mechanische Klappe bzw. kurz zurückliegende TVT/LE ASS + Clopidogrel (bzw. Prasugrel/Ticagrelor) für 6 Monate hoch Blutungsrisiko nicht-hoch dann Marcumar nach INR (oder NOAK) wie vor Stentbehandlung 1 Monat Marcumar (INR 2-2,5) + ASS + Clopidogrel 3 Monate Marcumar (INR 2-2,5) + ASS + Clopidogrel Marcumar + Clopidogrel für weitere 2 (-5) Monate Marcumar + Clopidogrel für weitere 3 (-9) Monate KEINE absorbierbaren SCAFFOLDS!! PPI nicht vergessen CAVE: bei Mitral-Kunstklappe INR >2,5 dann Marcumar nach INR wie vor Stentbehandlung Bei mit NOAK vorbehandelten Patienten ggf. NOAK fortführen (ggf. in reduzierter Dosis während Triple-Therapie) KEINE neuen P2Y12-Hemmer in Kombination mit OAK

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