Fallbeispiele. Fallbeispiel 1

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Justus Diefenbach
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1 Fallbeispiele Prof. Dr. med. habil. Paracelsus Harz-Klinik Bad Suderode Medizinische Fakultät der Martin Luther-Universität Halle-Wittenberg 1 Fallbeispiel 1-61-Jähriger - Guter Allgemeinzustand - Adipöser Ernährungszustand (BMI 32 kg/m 2 ) - Arterielle Hypertonie - Paroxysmales Vorhofflimmern - Koronare Herzerkrankung bekannt (konservativ behandelt bei stabiler Angina pectoris) 2 1

2 Welche Zuordnung ist richtig, welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie wählen? (Mann, 61 Lebensjahre, art. Hypertonie, KHK, paroxysm. VHF) 1. CHADS 2 = 1, ASS 100mg/Tag 2. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, ASS 100mg/Tag 3. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, ASS 100mg + Clopidogrel 75mg/Tag 4. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, orale Antikoagulation (VKA oder NOAC) 5. CHADS 2 = 1, orale Antikoagulation VKA: Vitamin K-Antagonisten NOAKs: neue orale Antikoagulantien = Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban 3 CHADS-Scores 4 2

Vorhofflimmern: CHADS 2 - Score Je einen Punkt für jedes der folgenden Kriterien: ASS Herzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Alter 75 Jahre Diabetes mellitus OAC Zwei Punkte, falls bereits ein

3 Vorhofflimmern: CHADS 2 - Score Je einen Punkt für jedes der folgenden Kriterien: ASS Herzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Alter 75 Jahre Diabetes mellitus OAC Zwei Punkte, falls bereits ein Schlaganfall erlitten wurde Punkte Jährliches Schlaganfallrisiko 0 1,9 % 1 2,8% 2 4,0 % 3 5,9 % 4 8,5 % 5 12,5 % 6 18,2 % 5 Fuster et al. Eur Heart J. 2006;27: Camm et al. European Heart Journal. 2012; 33, CHA 2 DS 2 -VASc-Score Je einen Punkt für jedes der folgenden Kriterien: -Herzinsuffizienz -Arterielle Hypertonie -Diabetes mellitus -Alter 65 LJ -Vaskuläre Erkrankung -Weibliches Geschlecht Zwei Punkte für -Alter 75 Jahre -Z.n. Schlaganfall CHA 2 DS 2 -VASc-Score Schlaganfallrisiko (%/Jahr) 0 0 % 1 1,3 % 2 2,2 % 3 3,2 % 4 4,0 % 5 6,7 % 6 9,8 % 7 9,6 % 8 6,7 % 9 15,2 % 6 Nach Camm et al. European Heart Journal. 2010; 31,

4 Zusammengefasste Anwendung von CHADS 2 und CHA 2 DS 2 -VASc-Score Wenn kein Risikofaktor nach CHA 2 DS 2 -VASc-Score vorliegt Keine thrombembolieprophylaktische Medikation (kein ASS, keine orale Antikoagulation) Frauen unter 65 Lebensjahren mit keinem weiteren Risikofaktor Keine thrombembolieprophylaktische Medikation (kein ASS, keine orale Antikoagulation) Alle anderen Patienten mit Vorhofflimmern orale Antikoagulation (VKA oder NOAKs) 7 Camm et al. European Heart Journal. 2012; 33, Fallbeispiel 1-61-Jähriger - Guter Allgemeinzustand - Adipöser Ernährungszustand (BMI 32 kg/m 2 ) - Arterielle Hypertonie - Paroxysmales Vorhofflimmern - Koronare Herzerkrankung bekannt (konservativ behandelt bei stabiler Angina pectoris) 8 4

Welche Zuordnung ist richtig, welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie wählen? (Mann, 61 Lebensjahre, art. Hypertonie, KHK, paroxysm. VHF) 1. CHADS 2 = 1, ASS 100mg/Tag 2.

5 Welche Zuordnung ist richtig, welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie wählen? (Mann, 61 Lebensjahre, art. Hypertonie, KHK, paroxysm. VHF) 1. CHADS 2 = 1, ASS 100mg/Tag 2. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, ASS 100mg/Tag 3. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, ASS 100mg + Clopidogrel 75mg/Tag 4. CHA 2 DS 2 -VASc = 2, orale Antikoagulation (VKA oder NOAC) 5. CHADS 2 = 1, orale Antikoagulation VKA: Vitamin K-Antagonisten NOAKs: neue orale Antikoagulantien = Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban 9 Fallbeispiel 2 - Frau - 63 Lebensjahre - Guter Allgemeinzustand und normaler Ernährungszustand (BMI 27 kg/m 2 ) - Permanentes Vorhofflimmern - Keine andere kardiovaskuläre Erkrankung bekannt - Z.n. Mamma-Karzinom vor ca. drei Jahren 10 5

6 Welche Zuordnung ist richtig, welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie geben? (Frau, 63 Lebensjahre, permantes Vorhofflimmern) 1. CHADS 2 = 1, ASS 100mg/Tag 2. CHA 2 DS 2 -VASc = 1, ASS 100mg/ Tag 3. CHA 2 DS 2 -VASc = 1, aber keine Therapie 4. CHA 2 DS 2 -VASc = 1, orale Antikoagulation (VKA, NOACs) 25% 25% 25% 25% VKA: Vitamin K-Antagonisten NOAKs: neue orale Antikoagulantien = Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Fragen? Diskussion? 12 6

7 Fallbeispiel 1, ein Jahr später - Mann - 62 Lebensjahre - Guter Allgemeinzustand und adipöser Ernährungszustand (BMI 33 kg/ m 2 ) - Arterielle Hypertonie - Paroxysmales Vorhofflimmern - Koronare Herzerkrankung: Jetzt stationäre Aufnahme (INR = 1,9) bei akutem Koronarsyndrom (NSTEMI), koronare Stentimplantation mit DES proximaler RIVA, Bridging mit LMWH nach Stentimplantation 13 Welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie bei diesem Patienten nach Stentimplantation für die nächsten 12 Monate wählen? (Mann, 62 Lebensjahre, art. Hypertonie, DES-Implantation, paroxysm. VHF) 1. ASS, Prasugrel (Efient ), Enoxaparin einmal täglich für 12 Monate 2. ASS, Clopidogrel, Rivaroxaban für 12 Monate 3. ASS, Clopidogrel, Phenprocoumon für 3 Monate, dann Clopidogrel, Phenprocoumon für weitere 9 Monate 4. Ticagrelor (Brilique ), Dabigatran (Pradaxa ) für 12 Monate 5. ASS, Clopidogrel für 12 Monate 6. Clopidogrel, Phenprocoumon für 12 Monate 17% 17% 17% 17% 17% 17%

8 Welche Wirkstoffe kommen in dieser Situation nicht in Frage? Neue P2Y 12 -Inhibitoren Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Neue orale Antikoagulantien (NOACs) Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) 15 Welche Wirkstoffe sind in dieser Situation empfohlen? ASS Clopidogrel orale Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten 16 8

Empfehlungen zur Therapie bei Patienten nach PCI-S mit Indikation zur oralen Antikoagulation 17 Lip et al. Eur Heart J. 2010;31:1311-8. Camm et al. European Heart Journal.

9 Empfehlungen zur Therapie bei Patienten nach PCI-S mit Indikation zur oralen Antikoagulation 17 Lip et al. Eur Heart J. 2010;31: Camm et al. European Heart Journal. 2010; 31, Zusammenfassung der Empfehlungen Triple-Therapie für mindestens zwei Wochen und höchstens 12 Monate In der Regel nach Triple-Therapie duale Therapie mit Vitamin K- Antagonisten und einem Thrombozytenaggregationshemmer (Clopidogrel oder ASS) Triple-Therapie nur nach Stentimplantation! Während Triple-Therapie immer PPI-Schutz! DES nur bei hohem Restenose- und niedrigem Blutungsrisiko! Bridging erhöht das Risiko für Blutungen (bei gleicher Thromboembolierate) Nach 12 Monaten ist die alleinige Gabe der oralen Antikoagulation in der Regel ausreichend 18 Lip et al. Eur Heart J. 2010;31: Schlitt A. Dtsch Med Wochenschr. 2010;135: Siegal D et al. Circulation ;126: Hamm et al. Eur Heart J ;32:

10 Aber: Die Zeiten ändern sich Im August 2012 ist auf dem Kongress der European Society of Cardiology in München die erste randomisierte, prospektive Studie zu diesem Thema vorgestellt worden, die aktuell im LANCET publiziert worden ist: 19 WOEST trial What is the Optimal antiplatelet & anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST) 496 patients on OAC undergoing stent (DES/BMS) implantation randomization oral anticoagulants* oral anticoagulants* + + clopidogrel 75 mg qd** clopidogrel 75 mg qd** + aspirin 80 mg qd Follow-up: Primary endpoint: Secondary endpoint: 1 year bleeding ischemic events * INR as originally indicated ** BMS 1 month DES 1 year 20 Dewilde W, Ten Berg JM. St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands 10

WOEST-Studie Primärer Endpunkt: Blutungen Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events Cumulative incidence of bleeding 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Triple

11 WOEST-Studie Primärer Endpunkt: Blutungen Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events Cumulative incidence of bleeding 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Triple therapy group Double therapy 50 group 44.9% 19.5 % 20 p< HR= %CI[ ] Days TIMI TIMI Minor Intra- TIMI Acces Major Any GITIMI Skin Other n at risk: Minimal Cranial 159 site bleeding Double therapy group Triple therapy group Double therapy group Triple therapy group 21 DeWilde et al. ESC-Kongres 2012, München WOEST-Studie Ischämischer Endpunkt p=0.027 p= p= p= p= Death MI TVR Stroke ST Double therapy group Triple therapy group Gesamt: 17.7% vs. 11.3% p=0.025 HR= %CI[ ] 22 11

12 WOEST-Studie Schlussfolgerung: Wenn eine Indikation zur oralen Antikoagulation nach Koronarer Stentimplantation besteht, ist nur die Gabe von Clopidogrel aber nicht die von ASS nach koronarer Stentimplantation notwendig? 23 Fallbeispiel 1, ein Jahr später - Mann - 62 Lebensjahre - Guter Allgemeinzustand und adipöser Ernährungszustand (BMI 33 kg/ m 2 ) - Arterielle Hypertonie - Paroxysmales Vorhofflimmern - Koronare Herzerkrankung: Jetzt stationäre Aufnahme (INR = 1,9) bei akutem Koronarsyndrom (NSTEMI), koronare Stentimplantation mit DES proximaler RIVA, Bridging mit LMWH nach Stentimplantation 24 12

13 Welche gerinnungshemmende Medikation würden Sie bei diesem Patienten nach Stentimplantation für die nächsten 12 Monate wählen? (Mann, 62 Lebensjahre, art. Hypertonie, DES-Implantation, paroxysm. VHF) 1. ASS, Prasugrel (Efient ), Enoxaparin einmal täglich für 12 Monate 2. ASS, Clopidogrel, Rivaroxaban für 12 Monate 3. ASS, Clopidogrel, Phenprocoumon für 3 Monate, dann Clopidogrel, Phenprocoumon für weitere 9 Monate 4. Ticagrelor (Brilique ), Dabigatran (Pradaxa ) für 12 Monate 5. ASS, Clopidogrel für 12 Monate 6. Clopidogrel, Phenprocoumon für 12 Monate 17% 17% 17% 17% 17% 17% Fragen? Diskussion! 26 13

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