Arrhythmia Summit Basel

Transkript

1 Neues und altes über Antikoagulation - NOACs, Antidots, Vorhofsohrverschluss Michael Kühne, Kardiologie

2 Welche NOAKs sind bei welcher Indikation zugelassen? (CH) Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Vorhofflimmern TVT/LE Orthopädie

3 Indikation Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) Dabigatran (Pradaxa ) Orthopädie 1x tgl. 10 mg 2x tgl. 2.5 mg x x Behandlung - der TVT - der LE Sekundärprophylaxe einer rezidivierenden TVT und LE Dosierungen je nach Indikation (CH) 2x tgl. 15 mg für 3 Wochen anschl. 1x tgl. 20 mg 2x tgl. 2x10 mg für 1 Woche anschl. 2x5mg initial 5 Tage Heparin, dann 1x tgl. 60 mg initial 5 Tage NMH, dann 2x tgl. 150 mg 1x tgl. 20 mg 2x tgl. 2.5 mg 1x tgl. 60 mg 2x tgl. 150 mg Vorhofflimmern 1x tgl. 20 mg 2x tgl. 5 mg 1x tgl. 60 mg 2x tgl. 150 mg

4 Vergleich der 4 NOAC Dabigatran 1 Rivaroxaban 2,3 Apixaban 4 Edoxaban 5 8 Target IIa(thrombin) Xa Xa Xa Bioavailability, % Hours to C max Half-life, h Renal clearance, % * Transporters P-gp P-gp P-gp P-gp CYP-metabolism, % None 32% <32% <4% Protein binding, % Dosing regimen BID QD BID QD CYP, cytochrome P450; P-gp, P-glycoprotein *absorbed dose 1.Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc Weinz et al. Drug Dispos Metab 2009;37: ELIQUIS Summary of Product Characteristics. Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, UK 5. Matsushima et al. Am Assoc Pharm Sci 2011; abstract 6. Ogata et al. J Clin Pharmacol 2010;50: Mendell et al. Am J Cardiovasc Drugs 2013;13: Bathala et al. Drug Metab Dispos 2012;40:

5 Bevor wir starten... Definition des nicht-valvulären Vorhofflimmerns ARISTOTLE study: 26% der Patienten mit moderate to severe valvular abnormalities Any VHD % Mitral VD % Aortic VD % Tricuspid regurg % Prior valve surgery % Avezum A, et al. Circulation 2015

6 Was ist valvuläres Vorhofflimmern? Heidbüchel H, et al. Europace 2015

7 60.3% Viele Patienten bleiben unbehandelt! GARFIELD-AF: Increase of NOAC use over time Cohort 1 Dec 2009 Oct 2011 (n=10,614) Cohort 2 Oct 2011 May 2013 (temporary, n=10,544) >30% ohne OAC oder nur Aspirin! CHA 2 DS 2 -VASc-Score 62.2% Fxa: factor-xa; FIIa: factor-iia; DTI: direct thrombin inhibitor CHA 2 DS 2 -VASc-Score 1. Thrombosis Research Institute. GARFIELD-AF Stand June 2014

8 Womit starten wir eine OAK? The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience compared with OAC with VKAs. Thus, where an OAC is recommended, one of the NOACs - either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) - should be considered instead of adjusted-dose VKA (INR 2 3) for most patients with AF. ESC guidelines on AF, focused update 2012

9 Wie starten wir eine Therapie mit NOACs? New in CH Heidbüchel H, et al. Europace 2015

10 Schweizerischer Gerinnungshemmungsausweis Seit über Schweizerische Herzstiftung zu beziehen

11 Follow-up bei NOAC Patienten

12 Co-Medikation Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

13 Co-Medikation Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

14 Co-Medikation Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

15 Co-Medikation Triple Therapie Heidbüchel H, et al. Europace 2015

16 NOAC und Niere: Wie tief darf man gehen? ESC guidelines on AF, focused update 2012 Weight 60kg Heidbüchel H, et al. Europace 2015

17 NOAC und Niere in ARISTOTLE Hohnloser S, et al. Eur Heart J 2012

18 NOAC und Prozeduren Heidbüchel H, et al. Europace 2015

19 Bisher: PCC/aPCC 50 U/kg (rfviia) Schwere Blutungen unter NOAC NEU: Spezifische Antidots: Dabigatran: Idarucizumab (Praxbind) Andexanet Alpha (getestet mit Rivaroxaban/Apixaban) GLA Factor Xa S S S419 Factor Xa Inhibitor Catalytic Domain GLA Andexanet Alfa S S A419 Factor Xa Inhibitor Lu G, et al. Nature Medicine 2013 Eikelboom J, Circulation 2015 Siegal D, N Engl J Med 2015

20 NOACs für alle? 83j., permanentes Vorhofflimmern, 2x anämisierende GI-Blutung, DD Divertikelblutung Marcoumar, BB, ARB, PPI 182 cm, 77 Kg, Kreatinin 121 umol/l Rezidivierende grosse Hamätome CCl = 44,6 ml/min

21 Vorhofsohrverschluss PROTECT-AF: Results after 4 years Stroke Syst. Embolism CV Death Major bleeding Procedural complications Reddy V et al., JAMA 2014

22 Mortality benefit compared to Warfarin! Reddy V et al., JAMA 2014

23 FDA approval

24 ? Guidelines and EHRA survey 2015 Clinical practice in Europe (33 centers): Main indication (94%): AF, CHA 2 DS 2 VASC 2 AND a contraindication to OAC LAA closure as a primary alternative? Only 2 RCT -> More studies needed! (NOAC!!!) Selected patients with a high bleeding risk Camm AJ et al, Eur Heart J 2012 Pison, L, et al. Europace 2015

25 Zusammenfassung/Zukunft Antikoagulation mit NOAC etabliert Real-life Daten Sicherheit, Wirksamkeit, Mortalität, Convenience Aber: Kontrollen trotzdem wichtig! Herausforderungen: Ko-Medikation/triple therapy Prozeduren/Operationen Blutungen Indikation LAA-Verschluss Zukunft Handhabung der Antidots Patient-tailored/personalized medicine