Hämatologie KSL. Klinik und Labor. Literatur / Evidenz. Literatur / Evidenz. Neue Antikoagulantien. Alte Antikoagulantien. Antikoagulation: womit?

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Hämatologie KSL. Klinik und Labor. Literatur / Evidenz. Literatur / Evidenz. Neue Antikoagulantien. Alte Antikoagulantien. Antikoagulation: womit?"

Andreas Vogel
vor 8 Jahren
Abrufe

on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Evidence-based Guidelines www.chestjournal.

1 7. Frühlingszyklus Departement Medizin Antikoagulation: womit? Hämatologie LUKS Klinik und Labor Immunhämatologie Prof. Dr. Dr. Walter A. Wuillemin Chefarzt Abteilung Hämatologie, Hämatologisches Zentrallabor Luzerner Kantonsspital Universität Bern Literatur / Evidenz February 2012 Volume 11, (2 Suppl) The th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Evidence-based Guidelines Literatur / Evidenz SMF 2013; 13:1 Alte Antikoagulantien eue Antikoagulantien Vitamin K Antagonisten (VKA) Marcoumar, Sintrom Unfraktioniertes Heparin (UFH) Liquemin ieder molekulare Heparine (MH) Fragmin, Clexane, Fraxiparine Fondaparinux (Arixtra) FIIa Hemmer Dabigatran (Pradaxa ) FXa Hemmer Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban(Xarelto ) 1

2 Dabigatranetexilat: neuer direkter Thrombin Hemmer Apixaban neuer direkter Xa Hemmer CH 3 H CH 3 H 3 C H 2 CH 3 H H 2 Rivaroxaban neuer direkter Xa Hemmer Wirkungsort Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Medikamentenspiegel 2 h agler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; (11) VKA - UFH Dabigatran Apixaban MH Rivaroxaban Prophylaxe rthopädie Apixaban - Rivaroxaban Prophylaxe Medizin/Chirurgie allg. keines VTE Therapie Rivaroxaban Zusammenfassung Zulassung CH 201 Vorhofflimmern Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Mech. Herzklappen/anderes Herz Keines, Kardiologie Rivaroxaban für ACS (EU) icht in SS Stillen 2

Wann welches Antikoagulanz? 1 Zusammenfassung Zulassung CH 201 1 Pat mit Vorhoffli. Xarelto jetzt mech. Aortenklappe -? 2 Wann unfraktioniertes Heparin (UFH)? 3 Pat mit rez.

3 Wann welches Antikoagulanz? 1 Zusammenfassung Zulassung CH Pat mit Vorhoffli. Xarelto jetzt mech. Aortenklappe -? 2 Wann unfraktioniertes Heparin (UFH)? 3 Pat mit rez. LE/VTE unter Marcoumar was jetzt geben? TVT bei Pankreas Ca -? LE bei Protein C Mangel -? Alter Pat mit iereninsuffizienz und Vorhofflimmern -? 7 Vorhofflimmern und (duale) Anti-Aggregation -? 8 Prophylaxe Reisethrombose MH eue -? Xarelto Eingriff geplant umstellen auf MH? Prophylaxe rthopädie Apixaban - Rivaroxaban Prophylaxe Medizin/Chirurgie allg. keines VTE Therapie Rivaroxaban Vorhofflimmern Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Mech. Herzklappen/anderes Herz Keines, Kardiologie Rivaroxaban für ACS (EU) icht in SS Stillen 2 SH/UFH oder MH? 3.j. Mann Die MH sind die besseren Heparine! Prophylaxe/Therapie besser wirksam (Rezidive, Mortalität) weniger Blutungen, HIT, Tumormortalität SH nur bei instabiler Situation Gut antagonisierbar (Protamin) i.v. bessere Steuerbarkeit! Dosis: E/2h, nach Laborwerten und Zielbereich LE und LE Rezidiv 7 Monate später bei gutem IR Kein Tumor Verdacht Abklärung Hämatologie: FVII Mangel Sichere Antikoagulation mit Marcoumar nicht möglich: Wechsel auf AC 3 IR und Faktoren erweiterter G-Status Cancer and VTE: Long-term treatment with LMWH anderer Patient nach stop Marcoumar CLT study Dalteparin 1 month 200 IU/kg od months 10 IU/kg od Q IR aptt Fbg TT Solid tumour and acute VTE 7 patients R All patients received dalteparin 200 IU/kg od -7 days ral anticoagulant months FII FV FVII FX Lee et al. EJM 2003;3: 1-3 3

4 CLT trial: recurrent VTE VTE in cancer patients: long term LMWH Probability of recurrent VTE (%) C ( months) 12 Absolute risk reduction = 8% ( months). p= AC Dalteparin Lee et al EJM 2003;3:1 Days post-randomisation Hull et al AJM 200;11:102 recurrent VTE LMWH AC bleeding LMWH AC Summary LMWH in VTE treatment 3.j. Mann ACCP Guidelines For most patients with VTE and cancer, we recommend treatment with LMWH for at least the first 3- months (Grade 1A) LE, Monate Marcoumar, Thrombophilie Abklärung Protein C 1 % TVT re Bein 3 Wochen nach Reise Start Marcoumar Frage: Wechsel auf AC möglich? Chest, September 200, Volume 12, umber 3 (Suppl) VKA als rale Antikoagulantien (AK) Vitamin K Antagonisten (VKA) AK sind Vitamin K Antagonisten. Sie verhindern die Bildung normaler Vitamin K abhängiger Gerinnungsfaktoren Vitamin K Antagonisten sind oral einzunehmende Medikamente. Sie verhindern die Bildung normaler Vitamin K abhängiger Gerinnungsfaktoren prokoagulatorisch FII, FVII, FIX, FX antikoagulatorisch Protein C und S Marcoumar Sintrom Kontrolle der AK mit Quick-Test: Resultat als IR IR: international normalized ratio

5 3.j. Mann Frau 12 LE, Monate Marcoumar, Thrombophilie Abklärung Protein C 1 % TVT re Bein 3 Wochen nach Reise Start Marcoumar Frage: Wechsel auf AC möglich? Ja: Xarelto evtl. sogar besser Vorhof Flimmern, CHA 2 DS 2 -Vasc 2 : Kreat 2 umol/l Gewicht 3 kg Antikoagulation Ja oder nein? Xarelto erlaubt oder Marcoumar? Dosis Xarelto? eu: CHA 2 DS 2 -VASc-Score Pharmacology of Apixaban, Rivaroxaban and Dabigatran Mechanism of action Apixaban 1 Rivaroxaban 2 Dabigatran 3 Direct thrombin Absolute availability ~0% % ~.% Route of administration ral ral ral Pro-drug o o Yes Dosage Afib 2/d 1/d 2/d Renal clearance ~27% ~33 % 8% Mean half-life (t 1/2 ) ~12 h 7 11 h ~12 1 h T max 3- h 2 h 0. 2 h o head-to-head comparisons between apixaban, rivaroxaban and dabigatran have been performed in a randomised clinical trial setting. The information in this table is based on the SmPCs for apixaban, rivaroxaban and dabigatran. Please refer to the SmPCs for further information. 1. Apixaban SmPC June Rivaroxaban SmPC March Dabigatran SmPC August 2011 For medical non-promotional reactive use only 28 Dosierungen von Rivaroxaban nach Indikation & Kreatinin-Clearance Kreat 2: CrCl Frau 12 PAVK und KHK ASA 100 mg eu VHFli entdeckt eue möglich? Dosis? ASA weiter?

6 7 Ja, Rivaroxaban darf mit TAH wie SARs, ASS (100 mg) oder Clopidogrel (7 mg) gemeinsam gegeben werden Die gleichzeitige Gabe von Rivaroxaban und einem TAH sollte vermieden werden, ausser es liegt eine zwingende Indikation vor (Erhöhung des Blutungsrisikos, wie in der Kombination mit VKA) Kombination vom Rivaroxabanmit neuen TAH (Prasugel, Ticagerol ) ist zur Zeit nicht untersucht 8 Bei entsprechender Indikation, d.h. bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren, wird zur Prophylaxe der Reisethrombose üblicherweise MH in prophylaktischer Dosis verschrieben. Dazu gibt es weder Zulassung noch eine prospektive Studie. Für den Einsatz von Rivaroxaban ebenso: Keine Zulassung und keine Studiendaten Es ist dem verordnenden Arzt überlassen, welches Medikament er in dieser off-label Situation verschreiben will Wichtig: Aufklärung und Einwilligung der Patienten einholen Grundversicherer sind nicht verpflichtet Medikamentenkosten zu übernehmen; ohne entsprechende Information und schriftliche Einwilligung der Patienten, ist der verschreibende Arzt erstattungspflichtig 2. Allgemeine Fragen. Weitere Anwendungen Pharmacology of Apixaban, Rivaroxaban and Dabigatran Mechanism of action Apixaban 1 Rivaroxaban 2 Dabigatran 3 Direct thrombin Absolute availability ~0% % ~.% Route of administration sofortiger Wirkungs-Eintritt ral ral ral rascher Wirkungs-Stop Pro-drug o o Yes Food effect o o o Renal clearance ~27% ~33 % 8% Mean half-life (t 1/2 ) ~12 h 7 11 h ~12 1 h Bridging T max 3- h 2 h 0. 2 h o head-to-head comparisons between apixaban, rivaroxaban and dabigatran have been performed in a randomised clinical trial setting. The information in this table is based on the SmPCs for apixaban, rivaroxaban and dabigatran. Please refer to the SmPCs for further information. 1. Apixaban SmPC June Rivaroxaban SmPC March Dabigatran SmPC August 2011 For medical non-promotional reactive use only 3 Wie soll von Vitamin K-Antagonisten auf Rivaroxaban gewechselt werden? IR Bestimmen IR < 2.0*: Es kann mit Einnahme von Rivaroxaban begonnen werden Wie kann von einem MHauf Rivaroxaban gewechselt werden und umgekehrt? Vergleichbare Pharmakokinetik IR > 2.0: Warten mit Einnahme bis IR unter 2.0 gesunken Einnahme von Marcoumar sofort stoppen Sicherstellen, dass Patient nicht weiterhin VKA einnimmt oder ein Vitamin K Mangel dazu kommt Beachten: Korrekte Dosierung entsprechend der Indikation

Wie kann von einem MHauf Rivaroxaban gewechselt werden und umgekehrt? Wie soll vorgegangen werden bei geplanten Eingriffen? Patient instruieren am Tag vor der P keine Tablette zu nehmen.

7 Wie kann von einem MHauf Rivaroxaban gewechselt werden und umgekehrt? Wie soll vorgegangen werden bei geplanten Eingriffen? Patient instruieren am Tag vor der P keine Tablette zu nehmen. Wartezeit bis zur P >2h, damit effektiv meistens länger als 3h. * MH können bei niereninsuffzienten Patienten eine verlängerte HWZ haben Ein Einnahmestopp von max. 8h kann erwogen werden, wenn der Patient über 7 Jahre alt ist und eine eingeschränkte ierenfunktion hat. Keine Unterbrechung der Rivaroxaban Einnahme bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko (z. B.: Dentalhygiene, paradontale Eingriffe, Kronen und Brücken etc.). Einnahme der letzten Dosis und Zeitpunkt solcher Eingriffe: Zeitfenster von 12 2h nach Einnahme von Rivaroxaban 7

Ähnliche Dokumente

INRswiss Tag INR. Neue orale Antikoagulanzien. Wasser Fluch oder Segen? Fluch oder Segen? Es kommt darauf an! 54.j. Mann. 54.j. Mann. 54.j.

INRswiss Tag INR. Neue orale Antikoagulanzien. Wasser Fluch oder Segen? Fluch oder Segen? Es kommt darauf an! 54.j. Mann. 54.j. Mann. 54.j. IRswiss Tag IRswiss Tag eue orale Antikoagulanzien Wasser Fluch oder Segen? Fluch oder Segen? Es kommt darauf an! Beschwerden, Schmerzen im Brustbereich Abklärungen ergeben anfallartiges Vorhofflimmern