NOACs, Endoskopie und GI-Blutung. Peter Knoflach, Wels Wolfgang Sturm, Innsbruck Michael Häfner, Wien

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "NOACs, Endoskopie und GI-Blutung. Peter Knoflach, Wels Wolfgang Sturm, Innsbruck Michael Häfner, Wien"

Hedwig Schäfer
vor 6 Jahren
Abrufe

1 NOACs, Endoskopie und GI-Blutung Peter Knoflach, Wels Wolfgang Sturm, Innsbruck Michael Häfner, Wien

2 Neue orale Antikoagulantien (bei Vorhofflimmern) Dabigatran - Pradaxa Rivaroxaban - Xarelto Apixaban - Eliquis Zielfaktor Faktor IIa (Thrombin) Faktor Xa Faktor Xa Applikation 2x /Tag 1x /Tag 2x /Tag Orale Bioverfügbarkeit 6,5% 80% ~50% Plasmaspitzenspiegel 1-3 h 2-4 h 1,25-3 h Halbwertszeit h 7-11 h h Plasmaproteinbindung 35 % % 85 % CYP450-Metabolisierung nein Ca. 1/3 teilweise Renale Ausscheidung 80 % 35(60) % 25 % Interaktionen Chinidin, Amiodaron, Verapamil Azolantimykotika, HIV- Proteasehemmer, CYP3A4 CP3A4 Garcia D. Blood 2010; 115:15 Schirmer SH. J Am Coll Cardiol 2010; 56:2067

3 Schlaganfall- und Blutungsrisko bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Embolierisiko: CHA 2 DS 2 VASc Blutungsrisiko: HASBLED C Herzinsuffizienz 1 H Hypertonie 1 H Hypertonie 1 A Leber-, Nierenfunkt. 1,1 A 2 Alter > 75 2 S Schlaganfall 1 D Diabetes 1 B Blutungen 1 S 2 Schlaganfall, TIA 2 L Labile INR 1 V Vasculäre E. 1 E Alter > 65 1 A Alter D Medikamente, Alkohol 1,1 S Weiblich 1

4 Blutungsrisiko GI Endoskopie niedriges Diagn. Endoskopie + Bx Diagn. ERCP ERCP + Stent ohne EPT Diagn. Endosono Diagn. BE Kapselendoskopie Stent ohne Dilatation hohes Polypektomie EMR, ESD EPT biliär/pankr. Dilatation/Bougierung PEG/PEJ Endosono + FNP/Bx Ther. BE Blutstillung/Varizenther. Tumorablation, APC Zystendrainage

5 Antikoagulantien 2013 Post-OP VTE Proph. Int. VTE Proph. VTE Ther. ACS VH-Fli Mech. Klappen -ersatz VKA NMH Fondaparinux Arixtra Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis

6 Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 1 Baron NEJM 2013 Warfarin Cave Marcoumar Wirkung Intervall Antidot Vit K-Antagonist 3 5 (1-8) d je nach INR Vit K fresh frozen plasma, PCC NMH Antithrombin- Aktivierung 24 h (1x u. 2x-Gabe) Protaminsulfat Fondaparinux Arixtra idem h 0 ev. VIIa

7 Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 2 Baron NEJM 2013 Wirkung Intervall Antidot Dabigatran Pradaxa direkte Thrombinhemmung nach CrCl ml/min > 50: 1 2 d < 50: 3-5 d 0 VIIa, Dialyse Rivaroxaban Xarelto direkte Xa-Hemmung normale Nierenf.: 1 d 60 90: 2 d 30 60: 3 d 15-30: 4 d 0 PCC Apixaban Eliquis idem > 60: 1 2 d 50 60: 3 d < 30-50: 5 d Fa: hohes Blut.Ris. 2 d sonst 1 d 0 PCC

8 Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 3 Baron NEJM 2013 Wirkung Intervall Antidot ASS (NSAR!) irreversible COX-Hemmung 7 10 d Thrombokonz. Clopidogrel Plavix Phospho-diesterasehemmung 5 d idem? Prasugrel Effient ADP-Rezeptor- Anatagonist 7 d idem? Ticagrelor Brilique idem 5 d idem?

9 Indikationsstellung Bridging mit NMH Baron, NEJM 2013 Beim simplen Vorhofflimmern kein Bridging (Risiko einer TE bei kurzer Pause OAK/NOACs gering! Aber Blutungsrisiko bei Bridging erhöht!) + - Mechanische Klappe Vorhofflimmern nicht-valvulär VTE Mitralklappe >1 Klappe Aortenklappe mit Risikofaktoren Anamn. Schlaganfall, TIA, VTE CHADS 2 > 4 Innert 3 Mo schwere Thrombophilie Aortenklappe, -Prothese ohne Rf. Neg. Anamnese CHADS 2 < 4 > 3 Mo ohne Risikokofaktor: Ca, Thrombophilie

10 To bridge or not to bridge? Gastrointest Endosc Aug;78(2): Bridging bei NOACs (meist) nicht notwendig Rascher Wirkungsverlust + Wirkungseintritt bei NOACs kein Pausieren der NOACs bei: diagnostische Endoskopie incl. Biopsie Endosono Stent ohne EPT Pausieren bei high risk procedures, 2-3 HWZ: Polypektomie PEG-Anlage Pseudocystendrainage ERCP+Papillotomie Organpunktion Embolierisiko/Tag bei VH-Flimmern <0,5%

11 Wann soll man Antithrombotika nach intervent. Endoskopie wieder beginnen? wenig Evidenz, endoskop. Blutungs-Prophylaxe!! Warfarin abends (24 h) > 3 d bei: EPT, Polypektomie großer Colonpolypen > 1,5cm, Magen/Duod., EMR NOACs >48 h Achtung: rascher Wirkungseintritt mit voller Wirkung NMH 24 h Hochrisiko bzw. Bridging? h in niedrigerer Dosis ASS/NSAR Clopidogrel 24 h 24 h Vorteil : verzög. Wirkungseintritt Ev. später bei Hochrisikoeingriff Prasugrel Ticagrelor h? Achtung: rascher Wirkungseintritt

12 Patient mit GI Blutung unter NOACs Prüfe Hämodynamik, BB, Nierenfunktion globale Gerinnung: aptt, Thrombinzeit, PT spezifische Tests: Hemoclot Dabigatran,anti Xa-Akt. - Apixaban, Rivaroxaban geringe Blutung nächste Dosis verschieben, absetzen moderat-schwere B. symptomatische/supportive Ther. (Flüssigkeit, Erys,..) endoskopische Blutstillung Aktivkohle oral bedrohliche B. PCC, Dialyse (Dabigatran), rf VII

Ähnliche Dokumente

Hinweise. «Blutverdünnung» in der Kardiologie. 1. Antikoagulation «Antithrombotika 2017

Hinweise. «Blutverdünnung» in der Kardiologie. 1. Antikoagulation «Antithrombotika 2017 Hinweise «Blutverdünnung» in der Kardiologie AeV Fortbildung: Herbst-Symposium Flumserei, 28.09.17 Dr. med. Walter Gmür, Sargans «Antithrombotika 2017 www.agla.ch «Kardiovaskuläres Manual» 5. Auflage 2017