Bridging Hintergründe

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1 Unterbrechung der an.thrombo.schen Therapie (Bridging) bei kardialen Erkrankungen Petra Schirdewahn Kardiologische Praxis Saalekreis Bridging Hintergründe Zunahme der Verordnung von und in Mono- oder Zunahme und Eingriff Abwägung zwischen Thromboembolie- und Blutungsrisiko Bridging = risikoadap.ve Überbrückungstherapie 1

2 Wann Bridging? Gründe für Bridging NoMallmäßige bzw. Reingriffe Manifeste bedrohliche Blutung Faktoren Blutungsrisiko des Eingriffes Ausmaß der erforderlichen Gerinnungsnormalisierung Verschiebbarkeit des Eingriffes bei einer vorübergehend indizierten Therapie (4 Wochen duale Reversibilität der Therapie 2

3 Wann KEIN Bridging? Kein Bridging Kleine Eingriffe Endoskopie, ERCP Dentalchirurgie/ Dermatologische Chirurgie Hernien- OP Skrotal- OP TEE HSM- Implanta,on Koronarangiographie Katheter- Abla,on Wann Bridging? Bridging Große Eingriffe Große Große Große orthopädische (Hü`- TEP) Große intrathorakale Chirurgie Aortokoronare Bypass- Herzklappenersatz Neurochirurgische Komplexe Tumorchirurgie nichtkomprimierbarer Gefäße Polypektomie Papillotomie PEG- Anlagen Varizen- OP 3

4 Thromboembolisches Risiko CHA 2 DS 2 - VASc criteria Conges@ve heart failure/ le` ventricular dysfunc@on Score Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic awack/ TE Vascular disease (prior myocardial infarc@on, peripheral artery disease or aor@c plaque) Age yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 European Heart Journal (2010) 31, Total score Pa.ents Stroke rate at 1 yr follow- up (%) Der CHA 2 DS 2 -VASc-Score Neue Leitlinien: Anteil OAK- pflich.ger Pa.enten CHADS2 CHA2DS2- VASc 2 Score- Punkte 1 Score Punkt 0 Score Punkte Adap@ert von Staa et al., J Thromb Haemost Jan;9(1):

5 Der HAS- BLED- Score Buchstabe klinische Variable anrechenbare Punkte H Arterielle Hypertonie 1 A Abnormale Leber- und/oder Nierenfunk@on (je 1 Punkt) 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Blutungsneigung oder prädisposi@on 1 L Labile INR (falls VKA- Therapie) 1 E Alter (z. B. > 65 Jahre, Gebrechlichkeit) 1 D Medikamente (ASS / NSAID Komedika@on) oder Alkoholabusus (je 1 Punkt) 1 oder 2 Maximal 9 Punkte DKG Leitlinien Vorhofflimmern update 2012 Potenzielle thromboembolische Risiken Therapieumstellung: Ein- und Ausleiten der oralen Vitamin K- Antagonisten Überlappungsphasen mit verschiedenen An@koagulanzien Periopera@v erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko Evtl. erforderliche antagonis@sche Behandlung (z.b. Vit. K) 5

6 Vorhofflimmern Thrombembolie-Risiko Indika.onen zur Therapie mit OAK Vorhofflimmern Mechanische Herzklappen StaWgehabte Thromboembolien Tiefe Beinvenenthrombose 6

7 Riskoabschätzung Risikogruppen Geringes Risiko Jährliche Thromboembolierate (<5%) CHADS 0-2 MiWlere Risiko Jährliche Thromboembolierate (5-10%) - CHADS 3-4 Hohes Risiko Jährliche Thromboembolierate (>10%) - CHADS 5-6 Ø Abschätzung mit dem CHADS 2 - Score für Pa@enten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern Ausnahme: stawgehabte zerebrale Ischämie (hohes Risiko) Risikoabschätzung Herzklappenopera.onen Gering bis mi]el Mi]el Hoch Doppelflügel AKE ( 3 Monate) bei SR ohne weitere RF Doppelflügel AKE plus ein zusätzlicher RF: Vorhofflimmern, Hochdruck, DM, Herzinsuffizienz, Alter 75 Jahre, Z.n. zerebraler Ischämie Biologischer AKE oder Herzklappenrekonstr. in den ersten 3 p.o. Monaten bei SR Mechanischer Mitralklappenersatz Kippscheiben- und ältere Klappenprothesen Doppelflügel- AKE plus > als ein RF, Doppel- Klappen- Ersatz biologischer Mitralklappenersatz mit Vorhofflimmern 7

8 Risikoabschätzung.efe Venenthrombose/ Embolie Gering bis mi]el Mi]el Hoch Venöse Thromboembolie 12 Monate zurückliegend Venöse Thromboembolie 3-12 Monate zurückliegend Wiederholte Thromboembolie Z.n. Thromboembolie bei Krebsleiden Venöse Thromboembolie innerhalb der letzten 3 Monate Venöse Thromboembolie innerhalb der letzten 6-12 Monate bei erheblicher Thrombophilie (An@thrombinmangel, An@phospholipidan@- körper...) Vitamin- K- Antagonisten Grundsätzliches Absetzen Phenprocoumon: 7 Tage Warfarin: 5 Tage Vitamin K (1-2 mg oral) Zurückhaltend! Und möglichst nur mit Heparinschutz Akute Antagonisierung mit Gerinnungskomponenten Nur bei schweren Blutungen 8

9 Vitamin K- Antagonisten Management Niedriges Thromboembolie- Risiko OAK bis zu 7 Tagen ohne Ersatz pausieren MiWleres und hohes Thromboembolie- Risiko Unfrak@oniertes oder frak@oniertes Heparin Unfrak.onierte Heparine Unfrak@oniertes Heparin Schneller Wirkungsbeginn Schnelles Abklingen der Wirkung Einsatz auch bei Niereninsuffizienz Häufige Gerinnungskontrollen (aptt: 1,5 bis 2 fach erhöht) i.v. Gabe Terminierung: 4 Std. vor der OP 9

10 Niedermolekulare Heparine Niedermolekulare Heparine Thromboembolierisiko: < 1% Größerer Blutungen: 0-7% (je nach Eingriff) Keines der Präparate auf dem Markt ist bisher zugelassen! Dosierung: 2x tägl. Ohne Kontrolle der Gerinnung (Ausnahme: Tinzaparin (innohep ) Volldosisan@koagula@on: therapeu@sche Dosis = INR: 2,5 3,2 Halbdosisan@koagula@on: Einmalgabe Entspr. INR 2,0 Niedermolekulare Haparine sind neben unfrak@oniertem Heparin entsprechend der Leitlinien (US, EU) möglich Periprozeduraler Ablauf bei Vit. K- Antagonisten Eingriffe bei geringem Blutungsrisiko Forcührung der Vit.K- Antagonisten (INR im niedrig therapeu@schen Bereich) Eingriffe bei hohem Blutungsrisiko Absetzen der Vit. K Antagonisten und Weiterbehandlung mit niedermolekularem Heparin entsprechend des Risikos (hoch, miwel, niedrig) Achtung bei GFR < 60, auf jeden Fall < 30ml: unfrak@oniertes Heparin Alter >75 Jahre: 75% Dosis Übergewicht / Untergewicht: keine Daten 10

11 Risikoadapta.on der Bridging- Intensität Gering Mi]el Hoch Niedermolekulares Heparin in Thromboembolie- Prophylaxe- Dosis Unfrak.oniertes Heparin in Thromboembolie- prophylaxe- Dosis Niedermolekulares Heparin in (oder Dosis oder/ bei hohem Blutungsrisiko in Thrombo- Embolie- Prophylaxe- Dosis bzw. Heparin in entsprechender Dosis. Niedermolekulares Heparin in Dosis bzw. Heparin in Standarddosis. Periprozeduraler Ablauf Vit. K- Antagonisten Geringes Risiko VKA bis 7 Tage vor dem Eingriff Niedermolekulares Heparin zur Thromboembolieprophylaxe periprozedural Wiederbeginn der VKA innerhalb 24h und Absetzen de LMW- Heparin wenn INR im therapeu@schen Bereich. Ggf. Halbdosis Heparin 48 h p.o. bei geringem bis miwleren Risiko. Hohes Risiko (CHADS 4) VKA bis 7 Tage vor dem Eingriff Beginn mit LMW Heparin in therapeu,scher Dosis nach INR- Kontrolle letzte Gabe 24 h vor dem Eingriff LMW Heparin zur Thromboembolieprophylaxe periprozedural Wiederbeginn der VKA innerhalb 24 h und LMW Heparin in therapeutsicher Dosis (soweit aus chir. Sicht möglich) Absetzen des LMW Heparins, wenn INR im therapeu@schen Bereich. 11

12 Unterbrechung der plä]chenhemmenden Therapie Absetzen von ASS und Clopidogrel Bei stabiler KHK > 1 Jahr nach akutem Koronarsyndrom Beginn 7 Tage präopera@v Risiko- / Nutzen- Abwägung häufig wird das Blutungsrisiko überschätzt. Wesentliche Therapie- Indika@on für duale PläWchenaggrega@on In den ersten 12 Monaten nach akutem Koronarsyndrom Risiko der Unterbrechung der Aggrega@onshemmung nimmt mit zunehmendem Abstand zum Indexereignis ab. Ggf. nur Clopidogrel absetzen und OP unter ASS In den ersten drei Monaten nach Sten@mpl. möglichst keine Eingriffe Heparin: kein Ersatz für die fehlende PläWchenhemmung. Ggf. Gabe von kurzwirksamen Glykoprotein- IIb/IIIa- Inhibitoren prä OP. P.o.: ggf Start mit 500 g ASS und 600 mg Clopidogrel Planung von PCI und Opera.onen zur Verhinderung von Sten]hrombosen PCI oder OP verschiebbar Vermeidung von elek@ven Koronareingriffen sechs Wochen vor dem opera@ven Eingriff Wenn PCI, möglichst ohne Stent Bei Sten@mplanta@on: BMS- Stent Alterna@v: Verschieben der OP ( 4Wochen nach BMS, 6Monate nach DES), um eine vorzei@ge Unterbrechung der dualen PläWchenhemmung zu vermeiden. 12

13 Planung von PCI und Opera.onen zur Verhinderung von Sten]hrombosen OP nicht aufschiebbar Wenn möglich, nicht unterbrechen. Ansonsten ASS- Monotherapie für einige Tage (unter Bedingungen mit PCI- Bereitscha`), Absetzen von Clopidogrel/ Prasugrel Ggf. Gabe von Glykoprotein- IIb/IIIa- Inhibitoren mit kurzer HWZ bei hohem koronaren Risiko (keine gesicherte Datenlage) Eingriffe immer in Zentren mit PCI- Bereistcha`. SchliW et al.ärzteblaw

14 NOAK Empfohlene Zei.ntervalle Absetzten bei Hochrisiko- Eingriffen Vor Nach Rivaroxaban 24 (48) h 6h Apixaban 24 (48) h 6 h Dabigatran 24 (- 72 h) 6 h Frühzei@geres Absetzen bei Hochrisiko- Patenten (Niere!!) Unterschiede der pharmakologischen Eigenschahen der NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Angriffspunkt Faktor IIa Faktor Xa Faktor Xa Faktor Xa T max 0,5 2 h 2 4 h 3 4 h 1-2 h Halbwertszeit h 5 13 h 12 h h Renale Elimina@on 80% 66% (33 ak@v) 25% 50% Mögliche Interak@on PG* PG*, CYP3A4 CYP3A4 PG*, CYP3A4 Eiweißbindung 35% 90% 87% 40-60% Dialysierbar ja nein gering mäßig Dosierung 150 mg 2 x tgl. 110 mg 2 x tgl. (Alter 80Jahre, Verapamil- Ko- Medika@on) *p- Glykoprotein Mod. nach Bauer KA. Thromb Haemost 2011; 9 Suppl 1: mg 1 x tgl. 15 mg 1 x tgl. (miwelschwere bis schwere Niereninsuffizienz) 5 mg 2 x tgl. 2,5 mg 2 x tgl. (mind. 2 der Faktoren: Alter 80Jahre, KG 60kg, Serumkrea@nin 1,5mg/dl) 60 mg 1 x tgl. 30 mg 1 x tgl. (mind. 2 der Faktoren: KG 60kg, Serumkrea@nin 1,5mg/dl) 14

15 Metabolisierung / Elimina.on der DOAKs 1 Dabigatran - keine Metabolisierung über CYP 450 Hepatische Elimination: P-gp Substrat: Apixaban (ja) Dabigatran (ja) Edoxaban (ja) Rivaroxaban (ja) Darm P- gp DOAK Apixaban (73%; u.a. CYP) Dabigatran (20%; kein CYP 450) Edoxaban (50%; u.a. CYP) Rivaroxaban (65%; u.a. CYP) Bioverfügbarkeit: Apixaban (66%) Dabigatran (6,5%) Edoxaban (50%) Rivaroxaban (63-79%) Renale Elimination: Apixaban (25%) Dabigatran (80%) Edoxaban (40%) Rivaroxaban (33% unv. 33% met.) Pradaxa z.b. gut kombinierbar mit Wirkstoffen, die hepa@sch über CYP 450 metabolisiert werden (DDI Studien z.b. mit Atorvasta.n (CYP 3A4- Substrat), Diclofenac (CYP 2C9- Substrat), Pantoprazol (CYP2C19- Substrat)). 5 1 Heidbuchel H et al. Europace May;15(5):625-51; 2 Stangier J et al.,am J Cardiovasc Drugs (1):59-68; 3 Stangier J et al. J Clin Pharmacol (5): ; 4 Stangier J et al.clin Pharmacokinet (1):47-59; 5 Eriksson BI et al. J Thromb Haemost (1): ; 6 Fachinforma@on Pradaxa Zusammenfassung Periprozedurales Vorgehen gemeinsam besprechen Aspekte Dringlichkeit Blutungsrisiko Alterna@ven Re- Evalua@on der Notwendigkeit der an@thrombo@schen Therapie Ausweise (Stentpass, Klappenpass, Pass OAK) 15