Neue Entwicklungen bei Vorhofflimmern

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Curt Hofmeister
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1 Neue Entwicklungen bei Vorhofflimmern Michael Kühne Kardiologie/Elektrophysiologie Solothurn,

2 Epidemiologie Die Epidemie Vorhofflimmern Miyasaka et al., Circulation 2006

3 ESC Guidelines 2010 Wer muss antikoaguliert werden? CHA 2 DS 2 -VASc score

4 ESC guidelines 2010 ESC guidelines, focused update 2012 CHA 2 DS 2 -VASc score

5 Wie gut ist Marcoumar Warfarin vs. Plazebo Relative Risikoreduktion (95% CI) Hart RG et al., Ann Intern Med 1999

6 Wie gut ist Aspirin? Aspirin hat nur eine bescheidene Wirkung bezüglich Reduktion von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern Meta-analyse: Reduktion der Schlaganfälle um 19%

7 Clopidogrel+ASA vs. VKA ACTIVE-W The combination of clopidogrel (75 mg/day) plus ASA ( mg/day) proved inferior to warfarin (target INR 2-3) in patients with an average of 2 stroke risk factors in addition to AF.

mg/day) plus ASA (75-100 mg/day) proved inferior to

8 Fall: Herr S.K., 75 jährig Arterielle Hypertonie, St. n. Schlaganfall Viel unterwegs (Reisen) Schwankende INR-Werte St. n. GI-Blutung (INR 8.3), unter PPI Wie weiter?

9 Marcoumar: Alternativen zu OAK? Neue Antikoagulantien: INR-Kontrolle nötig Nur 60-70% der INR im therapeutischen Bereich Selbstkontrolle möglich Therapeutische Breite Interaktionen Ernährung Schwangerschaft Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Preis: Ca. 20 Rappen/Tag!

therapeutischen Bereich Selbstkontrolle möglich Therapeutische

10 Alternativen zu OAK? Dabigatran (RELY) + (NEJM 2009) Rivaroxaban (ROCKET AF) + (NEJM 2011) Apixaban (ARISTOTLE) + (NEJM 2011) Edoxaban

11 Resultate der 3 Studien im Ueberblick Non-inferior im Vergleich zu Warfarin Weniger relevante Blutungen Mortalitätsvorteil

12 Intrazerebrale Blutungen Höhere Rate an intrazerebralen Blutungen spezifisches Problem von Marcoumar?

13 NOAC: Eigenschaften Warfarin/Marco umar Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Dose adjustment INR dependent CrCl Age, CrCl Age, CrCl, weight Onset of action 36-72h 2-4h 0.5-2h 1-3h Half-life 20/60h 9-13h 12-14h 8-15h Interactions CYP 3A4 CYP 3A4 P-gp inhibitors P-gp inhibitors CYP 3A4 Renal elimination 92% (inactive) 33% 80% 40%

14 Plasmakonzentrationen nach Gabe von Rivaroxaban und Dabigatran Rivaroxaban Dabigatran Klassisches Monitoring wie bei Marcoumar oder UFH nicht möglich / sinnvoll Harder S, J Clin Pharmacol, 2011

15 Aktueller Stand Rivaroxaban (Xarelto, Bayer) 20mg 1x/d; 15mg/d Zugelassen Dabigatran (Pradaxa, Böhringer Ingelheim) 2x150mg/d; 2x110mg/d Zugelassen

16 Rivaroxaban (Xarelto) Indikationen Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten wie Hüft- und Knieprothesen Behandlung der TVT sowie Prophylaxe einer rezidivierenden TVT und LE Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern 10mg/d 6-10h nach OP Knie: 2 Wochen Hüft: 5 Wochen 15mg 2x pro Tag (3 Wo), dann 20mg/d 20mg/d (15mg/d)

rezidivierenden TVT und LE Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei

17 Rivaroxaban: Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung - Xarelto enthält Laktose Akute bakterielle Endokarditis Klinisch signifikante aktive Blutung Akutes gastrointestinales Ulcus oder gastrointestinale ulzerative Erkrankungen Schwerer Lebererkrankung und schwere Leberinsuffizienz mit relevant erhöhtem Blutungsrisiko sowie leichte und mässiggradige Leberinsuffizienz in Kombination mit Koagulopathie Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Schwangerschaft und Stillen Unter 18 Jahre

ulzerative Erkrankungen Schwerer Lebererkrankung und schwere Leberinsuffizienz mit relevant erhöhtem Blutungsrisiko sowie leichte und

18 Dabigatran: Kontraindikationen Ueberempfindlichkeit Schwere Niereninsuffizienz (CrCl <30ml/min) Komedikation mit P-gp Inhibitoren Chinidin, Dronedaron,Ritonavir, Tipranavir, Nelfinavir, Saquinavir, Cyclosporin, Tacrolimus und systemische Behandlung mit Azol- Antimykotika Blutungen Organläsion mit dem Risiko klinisch relevanter Blutungen einschliesslich hämorrhagischer CVI in den letzten 6 Monaten Liegender spinaler oder epiduraler Katheter sowie in der 1. Stunde nach dessen Entfernung Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Ueberleben erwarten lässt (Leberinsuffizienz CHILD Pugh A, B, C)

dem Risiko klinisch relevanter Blutungen einschliesslich hämorrhagischer CVI in den letzten 6 Monaten Liegender spinaler oder epiduraler Katheter sowie in der

19 Dabigatran und Nierenfunktion CrCl >50 CrCl CrCl <30 2x110mg/d KONTRA INDIKATION Alter <75 Alter Alter >80 2x150mg/d Nierencheck 2x110mg/d 2x150mg/d

20 Dabigatran Komedikation mit Amiodaron oder Verapamil P-gp inhibition Zur vermeidung möglicher Interaktionen sollte Pradaxa mindestens 2 Stunden vor Amiodaron oder Verapamil eingenommen werden.

21 Im Notfall bei Blutungen: Kein Antidot ESC guidelines, focused update 2012 Pengo V, et al. Thromb Haemost 2011 Eerenberg ES, et al. Circulation 2011

22 Was spricht noch für VKA? Jahrzehntelange Erfahrung Keine unerwarteten Ueberraschungen in den neuen Studien Multimorbide, ältere Patienten mit Polypharmazie Möglicherweise höheres Risiko der Medikamentenakkumulation oder der Entwicklung seltener unerwarteter/unbekannter Reaktionen/Interaktionen Patienten mit schlechter Compliance Benefit durch regelmäßiges Monitoring bei Vitamin-K-Antagonisten? Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion Gefahr, eine schwere Niereninsuffizienz zu entwickeln? Koronarer Herzkrankheit und wahrscheinlicher perkutaner Revaskularisierung, bevor mehr Daten zur Kombinationstherapie zur Verfügung stehen

23 Guidelines: NOAC = 1.Wahl The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience compared with OAC with VKAs. Thus, where an OAC is recommended, one of the NOACs either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) should be considered instead of adjusted-dose VKA (INR 2 3) for most patients with AF. ESC guidelines, focused update 2012

24 Fall: Frau A.K., 77-jährig Patientin mit paroxysmalem Vorhofflimmern Arterielle Hypertonie, Diabetes, TIA (2x) Rezivierende untere GI-Blutung (Hb 72 g/l) Gastroskopie o.b. Colonoskopie zeigt leichte Divertikulose Optionen?

25 Eine weitere Alternative bei Blutungen Interventioneller Verschluss des Vorhofsohrs

26 Therapie Symptomkontrolle

27 Behandlung der Arrhythmie - Symptomkontrolle ESC Guidelines 2010

28 Rhythmus vs. Frequenzkontrolle

29 Rhythmuskontrolle ESC guidelines, focused update 2012

30 Katheterablation: Pulmonalvenenisolation 9 Monats Rezidivfreiheit von paroxysmalem Vorhofflimmern: Ablation vs. AAD Ablation 75% Medikamente 21% Wilber DJ et al., JAMA 2010

31 Radiofrequenzablation (Pulmonalvenenisolation) MRI Linker Vorhof

32 TAKE HOME MESSAGE Vorhofflimmern häufig! -> Stroke verhindern Risikostratifizierung (CHA 2 DS 2 -Vasc score) 1. Priorität: Antikoagulation starten Neue Antikoagulantien: Für neu einzustellende Patienten Für schwierig einzustellende Patienten Compliance!! NICHT: Bei relevanter Niereninsuffizienz, Polypharmazie Pulmonalvenenisolation: Effektivste Therapie, Symptomkontrolle im Vordergrund

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A. Plehn? Orale Antikoagulation NOAC Rivaroxaban (Xarelto) // Faktor-Xa-Hemmung Dabigatran (Pradaxa) // Faktor-IIa-Hemmung (Thrombin) Apixaban (Eliquis) // Faktor-Xa-Hemmung (Edoxaban // Faktor-Xa-Hemmung)