NeueoraleAntikoagulantien

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1 GUIDELINE NeueoraleAntikoagulantien Ersteltvon:A. Rosemann, O. Senn, F. Huber, U. Beise am:11/2012 Inhaltsverzeichnis KURZVERSION.2 Inhaltsverzeichnis 1. Wirkstofe,Vor-undNachteile.2 2. medixempfehlungen.2 3. EinzelheitenzuRivaroxaban(Xarelto ).3 4. Literatur/Impressum.5 Seite1von6

2 . 1.Wirkstofe,Vor-undNachteile(1-8) In den letzten Monaten haben neue orale Antikoagulantien (NOAK) die Zulassung zur Behandlung der TVT, Lungenembolie und VHF erhalten. Die NOAK sind direkte Antikoagulantien, d.h. sie binden rasch, hochspezifisch und reversibel an ihr «Target», den aktivierten Gerinnungsfaktor FIIa oder FXa. DieneuenSubstanzensind: Dabigatran (Pradaxa ): Thrombininhibitor, nicht valvuläres VHF Rivaroxaban (Xarelto ): Faktor-Xa-Inhibitor, Zulassung für Prophylaxe VTE (perioperativ Knie oder Hüfte), Therapie VTE, nicht valvuläres VHF Apixaban (Eliquis ): Faktor-Xa-Inhibitor In der Pipeline: u.a. Edoxaban, Betrixaban, Otamixaban, Eribaxaban; weitere anti-thrombine (AZD 0837, SCH530348). VORTEILE:Rascher Wirkunseintritt, kein Therapiemonitoring NACHTEILE:kein Antidot (aber kurze Halbwertszeit), Preis, Anpassung bei Niereninsuffizienz bei Rivaroxaban (Xarelto). Complianceprobleme: Schon wenige Stunden nach einer vergessenen Einnahme steigt das Thromboserisiko stark an (5). Noch unklar: Wie steht es mit der Kombination mit Plättchenhemmern. Es gibt praktisch keine Erfahrungen mit Stent-Patienten und gleichzeitigem Vorhofflimmern unter Triple-Antikoagulation, schon gar nicht in Kombination mit den neuen Plättchenhemmern Prasugrel und Ticagrelor. Bei Klappenpatienten gibt es noch keine Indikation und für Schwangere sind die «Neuen» kontraindiziert. Indikationen und Dosierungen (nach [1]): 1 Indikation: Thromboembolieprophylaxe bei grösseren Eingriffen an den unteren Extremitäten wie Hüft- und Knie Prothesen; Start postoperativ. Für Rivaroxabon gibt es eine abgeschlossene Phase-II-Studie für die VTE-Prophylaxe bei medizinischen Patienten. 2 Dosis am Tag 1 um 50% reduziert. 3 für die neuen AK ist kein Monitoring erforderlich. 4 während der ersten 21 Tage 15 mg: Keine in PubMEd geführten Phase-III-Daten. (Tabelle nach [3]) KOSTEN: Marcoumar: bei einer Arztkonsultation pro Monat: 700.-/Jahr Xarelto 20mg: /Jahr reine Medikamentenkosten, 6 Kons. pro Jahr und Crea medixempfehlungen Wir schlagen vor, im Moment nurrivaroxaban(xarelto) einzusetzen. Begründung: einfache Dosierung, breiteste Indikationszulassung. Xarelto kann eingesetzt werden: als Ersatzmedikament bei VHF oder TVT, wenn mittels Vitamin K-Antagonisten nicht gut antikoagulativ eingestellt werden kann und dies nicht aufgrund eines Complianceproblems zustande kommt bei akuter TVT ev. wenn Patient im Spital auf Xarelto eingestellt wurde bei Rezidivthrombose unter Marcoumar. Seite2von6

3 Marcoumar neuoderweiterbei: VHF: Wir behandeln das Vorhofflimmern weiterhin mit Marcoumar. Eine Neueinstellung kann mit der Lade- oder mit der Erhaltungsdosis von Marcoumar erfolgen. o Bei Beginn mit Marcoumar Erhaltungsdosis (langsame INR Erhöhung) ist keine initiale LMWH (Low molecular weight heparine)-gabe angezeigt. Dieses Therapieregime gilt für die meisten Patienten mit neu entdecktem VHF. o Bei dem Therapieregime Marcoumar Ladedosis (rasche INR Anpassung gewünscht) ist eine überlappende LMWH-Therapie in therapeutischer Dosis erforderlich. multimorbiden polypharmazierten Patienten Niereninsuffzienz. 3.EinzelheitenzuRivaroxaban(Xarelto ) Rivaroxaban ist jetzt zugelassen für nicht valvuläres Vorhofflimmern (VHF), tiefe Venenthrombose (TVT), aber noch nicht für die Lungenembolie (LE). Dosierung unbedingt im Documed nachschauen! Achtung:bei Niereninsuffizienz Dosis reduzieren. Es gibt kein Antidot, die Wirkung lässt aber nach 24 Stunden nach. Kosten ca. 3,60 /Tag. Xarelto 20 mg und Xarelto 15 mg sollten während einer Mahlzeit eingenommen werden. Xarelto 10 mg kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. INDIKATIONEN(gemäss Documed): Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten wie Hüft- und Knieprothesen. Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) sowie Prophylaxe einer rezidivierenden TVT und Lungenembolie (LE). Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern. PHARMAKOLOGISCHEEIGENSCHAFTEN: Klasse: Direkter Faktor-Xa-Inhibitor Halbwertszeit: 5-9 Std. (bis zu 13 Std. bei älteren Patienten) Max. Plasmaspiegel: 2-4 Std. INDIKATIONENUNDDOSIERUNGEN: Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen an der unteren Extremität wie Hüft- und Knieprothesen: o Xarelto 10 mg einmal täglich per os, unabhängig von einer Mahlzeit. Beginn 6 10 Stunden nach dem operativen Eingriff und nach Überprüfung der lokalen Hämostase. Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) sowie Prophylaxe einer rezidivierenden TVT und Lungenembolie (LE) : o Initiale Behandlung einer TVT mit Xarelto 15 mg zweimal täglich für die ersten drei Wochen, gefolgt von Xarelto 20 mg einmal täglich für die Weiterbehandlung sowie zur Prophylaxe einer rezidivierenden TVT und LE. Der angegebene Dosierungsplan sollte unbedingt eingehalten werden, beide Dosierungen (15 und 20 mg) sollen mit einer Mahlzeit eingenommen werden. Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern: o Xarelto 20 mg einmal täglich, was der empfohlenen Maximaldosis entspricht, mit einer Mahlzeit. DOSISANPASSUNG BEINIERENINSUFFIZIENZ: Bei Patienten mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ml/min) ist keine Dosisanpassung nötig. Bei Patienten jedoch, welche gleichzeitig andere Arzneimittel erhalten, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasma-Spiegeln führen (s.u. «Interaktionen»), ist Xarelto mit Vorsicht anzuwenden. Seite3von6

4 INDIKATION THROMBOSEPROPHYLAXE TIEFE VENEN- THROMBOSE (TVT) Nierenfunktions-Einschränkung: VORHOFFLIMMERN Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz wurde in Studien eine im Mittel 1,6-fach höhere Plasmakonzentration von Rivaroxaban gemessen Kontrolle von Blutbild (Anämie?) und plasmatischer Gerinnung empfohlen. PERIOPERATIVESMANAGEMENT: Xarelto sollte, nach ersten klinischen Erfahrungen, trotz seiner kurzen Halbwertszeit 1Wochevor einem invasiven Verfahren oder einer chirurgischen Intervention abgesetzt werden. Bei nicht aufschiebbaren Eingriffen gilt es, das erhöhte Blutungsrisiko gegenüber der Notwendigkeit des Eingriffs abzuwägen. Nach dem Eingriff sollte Xarelto möglichst bald wieder eingenommen werden, falls es die klinische Situation erlaubt und eine angemessene Hämostase gewährleistet ist. Abbildung:Umstelungs-ManagementverschiedenerAntikoagulantien(gemäss Bayer AG) Cave: INR-Werte unter VKA werden nach Einnahme von Xarelto fälschlicherweise erhöht sein (s.u.) INR- Bestimmung vor Einnahme der nächsten Xarelto-Dosis! KONTRAINDIKATIONEN: dialysepflichtige Niereninsuffizienz schwere Leberinsuffizienz mit erhöhtem Blutungsrisiko, sowie bei leichter und mässiggradiger Leberinsuffizienz (Child Pugh A und B) in Kombination mit Koagulopathie (Leberenzym- Seite4von6

5 erhöhungen unter Therapie sind häufige UAW, aber transient; bei Leberinsuffizienz Kontrollen der plasmatischen Gerinnung KI für Xarelto nur im Fall von begleitender Koagulopathie) klinisch signifikante aktive Blutung, akutes gastrointestinales Ulcus oder gastrointestinale ulzerative Erkrankungen akute bakterielle Endokarditis Schwangerschaft und Stillen WARNHINWEISE: Keine Erfahrungen und daher Anwendung nicht empfohlen bei: VHF und ischämischer Insult <14 d, TIA <3d St.n. Herzklappenersatz WICHTIGEINTERAKTIONEN:. Azol-Antimykotika (Ketozonacol, Itraconazol, Voricanozole, Posaconazol) und HIV- Proteaseinhibitoren (z.b. Ritonavir) erhöhenden Plasmaspiegel von Xarelto. Die gleichzeitige Anwendung wird wegen des erhöhten Blutungsrisikos nicht empfohlen. Rifampicin senkt den Plasmaspiegel. BEWERTUNG VONLABORPARAMETERNUNTERXARELTO: INR-Werte:Der INR kann unter Xarelto-abhängig vom Plasmaspiegel fälschlicherweise erhöht sein. Für einen aussagekräftigen Wert sollte die INR-Messung nicht früher als 24 Std. nach der vorhergehenden Xarelto-Einnahme, aber vor der nächsten Einnahme erfolgen. MonitoringunterRivaroxaban-Therapie:Nicht notwendig. Bei Risikopatienten und bei Umstellung von Antikoagulantien kann als Test der pharmakodynamischen Wirkung die Anti- Faktor Xa-Aktivität und die Prothrombinzeit (PT) verwendet werden. NichtbeeinflussteGerinnungsparameter: D-Dimer, Faktor-XIII-, Thrombinzeit-, Fibrinogen- Messungen. MASSNAHMENBEIBLUTUNGEN: Es ist kein spezifisches Antidot verfügbar. Aber: Dank der kurzen HWZ von Rivaroxaban nimmt die antikoagulative Wirkung ähnlich rasch wie unter NMH ab, d.h. nach Std. ist nur noch eine geringe Beeinflussung der Hämostase zu erwarten. Zum Vergleich: Bei Patienten unter Vitamin K-Antagonisten kann durch Konakion bei i.v.-gabe der INR innert 8-12 h normalisiert werden, was dem (spontanen) Abklingen der Wirkung von Xarelto entspricht. Bei oraler Gabe von Konakion dauert die INR-Normalisierung >24 Std. I. Massnahmen der Blutstillung, individuell angepasst an den Schweregrad und die Lage der Blutung: mechanische Kompression chirurgische Intervention, Flüssigkeitsersatz und hämodynamische Unterstützung Blutprodukte oder Transfusion von Blutkomponenten I. Wenn die Blutung durch o.g. Massnahmen nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, Prokoagulantien erwägen: Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) aktiviertes Prothrombinkomplex-Konzentrat (APCC). 4.Literatur 1. Asmis L: Die neuen Antikoagulantien Was muss der Praktiker wissen? Praxis 2011; 100 (16): Horten Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer: Rivaroxaban zur Therapie bei tiefer Venenthrombose gleich gut wie herkömmliche Antikoagulation mit Heparin und Vitamin-K-Antagonist. Praxis 2011; 100 (16): «Xa-tra-xa»: Chancen und offene Fragen bei neuen Antikoagulantien (Editorial). Praxis 2011; 100 (16): Gerber B, Senn O: Moderne Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern. Praxis 2011; 100 (19): Paradigmenwechsel in der Thrombose- und Schlaganfall-Prophylaxe (Editorial). Arzneiverordnung in der Seite5von6

6 Praxis 2011: 38: Steffel J, Braunwald E: Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Eur Heart J 2011; 32(16): Steffel J: Die neuen Antikoagulanzien: Praktische Aspekte in der Anwendung. LEADING OPINIONS Kardiologie & Gefässmedizin 2012; 2: Mannucci PM, Franchini M.: Old and new anticoagulant drugs: a minireview. Ann Med 2011; 43: Impressum Diese Guideline wurde im August 2012 erstellt. medix schweiz Herausgeber: Dr. med. Felix Huber Redaktion(verantw.): Dr. med. Uwe Beise Autoren: Dr. med. Andrea Rosemann Dr. med. Oliver Senn Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. medix Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. medix Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und in ärztlichen Qualitätszirkeln geprüft, dennoch kann medix schweiz für die Richtigkeit insbesondere von Dosierungsangaben keine Gewähr übernehmen. AlemediXGuidelinesim Internetunterwww.medix.ch medix schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz. medix schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: [email protected] Seite6von6