Orale Antikoagulation

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Ina Holst
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1 A. Plehn?

2 Orale Antikoagulation

3 NOAC Rivaroxaban (Xarelto) // Faktor-Xa-Hemmung Dabigatran (Pradaxa) // Faktor-IIa-Hemmung (Thrombin) Apixaban (Eliquis) // Faktor-Xa-Hemmung (Edoxaban // Faktor-Xa-Hemmung) Es ist keine Kontrolle der Gerinnung durch Laboruntersuchungen erforderlich oder sinnvoll (außer bei Blutungskomplikationen, vor einer Lyse-Therapie oder bei Compliance-Fragen). Die Ernährung beeinflusst die Gerinnung unter der Therapie mit NOAK nicht.

Gerinnung durch Laboruntersuchungen erforderlich oder sinnvoll (außer bei Blutungskomplikationen, vor

4 Hauptnachteil der NOAK sind die hohen Therapiekosten: Pradaxa NOAC Xarelto Eliquis Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Indikation / Normaldosis Schlaganfallprophylaxe 2x150 mg 1x20 mg 2x5 mg Thrombembolieprophylaxe 1x220mg 1x10mg 2x2,5mg Lungenembolie/TVT x15mg Dosisreduktion bei Alter > 75 Jahre 2x110 mg (2x2,5mg) Eingeschränkte Nierenfunktion GFR ml/min. 150 mg bzw. 220 mg 15 mg keine Dosisreduktion GFR ml/min. kontraindiziert 15 mg mit Vorsicht einzusetzen GFR <15 ml/min. kontraindiziert nicht empfohlen nicht empfohlen Leberfunktionsstörung Erhöhte Leberenzyme bei 2-facher Erhöhung nicht empfohlen keine Grenze angegeben mit Vorsicht anzuwenden S c h w e r e kontraindiziert kontraindiziert nicht empfohlen

30-50 ml/min. 150 mg bzw. 220 mg 15 mg keine Dosisreduktion GFR 15-30 ml/min. kontraindiziert 15 mg mit Vorsicht einzusetzen GFR <15 ml/min.

5 Hauptnachteil der NOAK sind die hohen Therapiekosten: NOAC Pradaxa Xarelto Eliquis Absetzen vor OP Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Kreatinin Clearance 24 Stunden vor OP 24 Stunden vor OP >80 = 1-2 Tage vor OP = 1-3 Tage vor OP = 2-4 Tage vor OP Einnahmezeitpunkt nach OP 1-4 Stunden nach OP 1x110mg ab dem nächsten Tag 2x 210 mg 6-10 Stunden nach OP Stunden nach OP

= 1-2 Tage vor OP 50-80 = 1-3 Tage vor OP 30-50 = 2-4 Tage vor OP Einnahmezeitpunkt nach OP 1-4

6 NOAC Alle Substanzen zeichnen sich durch einen raschen Wirkungseintritt (nach 0,5 bis 4 Stunden) aus, sodass ein Bridging mit NMH nicht nötig ist. Bei mittleren Halbwertszeiten zwischen 9 bis 13 Stunden ist eine einmalige oder zweimalige tägliche Gabe möglich. Bei lebensbedrohlichen Blutungen steht als Antidot für die Xa-Inhibitoren (Xarelto, Eliquis) Prothrombinkonzentrat (PPSB) zur Verfügung, bei Dabigatran (Pradaxa) ist nur die Dialyse möglich.

Bei mittleren Halbwertszeiten zwischen 9 bis 13 Stunden ist eine einmalige oder zweimalige tägliche Gabe möglich.

7 NOAC Im Vergleich zu einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten zeigen alle NOAK eine vergleichbare Reduktion der ischämischen Ereignisse (Schlaganfallprophylaxe). Für alle NOAK zeigt sich bei bisher vorliegender Datenlage ein geringeres Blutungsrisiko (insb. für schwere Hirnblutungen) - auffällig sind allerdings vermehrte gastrointestinale Blutungen. Anwendungsbeschränkungen bestehen für Patienten mit Lebererkrankungen und/oder schwerer Niereninsuffizienz (insb. für Dabigatran) - die Nierenfunktion sollte bei Dauertherapie mindestens einmal jährlich kontrolliert werden.

für schwere Hirnblutungen) - auffällig sind allerdings vermehrte gastrointestinale Blutungen.

8 Neue Antikoagulantien bei Herzklappenprothesen Gabe von Pradaxa / Xarelto/ Eliquis streng verboten!

9 Vorteile und Nachteile der NOAC Pro Keine Wirkspiegelkontrolle nötig Für Pat/Arzt bequemer one size fits all Weniger Hirnblutungen als VKA Neu-Einstellung und periop. Management leichter Keine Diät-Interaktionen Keine prophylaktischen Heparingaben zu Beginn der Antikoagulation Kontra Keine Wirkspiegelkontrolle möglich! Fehlender Kontrollzugriff für den Arzt Kein Antidot Kosten! Ungewohnte Abhängigkeit von Nieren-und Leberfunktion Interaktion mit anderen Medikamenten Einnahme-Compliance entscheidend

Management leichter Keine Diät-Interaktionen Keine prophylaktischen Heparingaben zu Beginn der Antikoagulation Kontra Keine

10 Kosten Blutverdünnung Marcumar: 0,20 / Tag (+ Kontrollen!!!) NMH (z. B. Clexane 40mg mg): 5,82 / Tag - 12,23 / Tag NOAK Xarelto 20: 3,26-3,91 / Tag Pradaxa 110 (2x/Tag): 5,22 / Tag Eliquis 2,5 (2x/Tag): 7,64 bzw. 8,68 / Tag

.. 100mg): 5,82 / Tag - 12,23 / Tag NOAK Xarelto 20:

11 Antikoagulation

12 Pradaxa (Dabigatran) Kontraindikationen / Einschränkungen Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Schwere Lebererkrankungen ( Child B/C ), Leberwerte 2 x Norm P-Glykoproteinhemmer Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Tacrolimus, Dronedaron Vorsicht bei Verapamil ( 2x110 mg ), Amiodaron, Chinidin, Clarithromycin P-Glykoproteininduktoren ( Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin ) HIV 1 Proteasehemmer Erhöhtes Blutungsrisiko bei Parkinson-Medikation Unter Antazida Reduktion Wirkspiegel 10-30%

Verapamil ( 2x110 mg ), Amiodaron, Chinidin, Clarithromycin P-Glykoproteininduktoren ( Rifampicin, Johanniskraut,

13 Xarelto (Rivaroxaban) Kontraindikationen / Einschränkungen Kreatinin-Clearance < 15 ml/min) ( ESC < 30ml/min! ) Schwere Lebererkrankungen ( Child B und C ) Akute gastrointestinale Ulcerationen, Ösophagusvarizen Maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko Nicht gleichzeitig geben : Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, HIV 1 Protease-Hemmer, Dronedaron Verminderte Wirkspiegel -Vorsicht! Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut ab Kreatinin-Clearance ml/min nur mit Vorsicht und nach Risikoabwägung zu geben : Verapamil/ Diltiazem/Felodipin, Amiodaron/ Ranolazin, Clarithromycin/ Erythromycin

gleichzeitig geben : Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, HIV 1 Protease-Hemmer, Dronedaron Verminderte Wirkspiegel -Vorsicht!

14 Eliquis (Apixaban) Kontraindikationen/Einschränkungen Kreatininclearance < 15 ml/min ( ESC : < 30ml/min! ) Schwere Lebererkrankung mit Einschränkung der Gerinnung Azol-Antimykotika ( Konazole ), HIV-Proteinase-Inhibitoren Akute gastrointestinale Ulcerationen, Ösophagusvarizen, Maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko Clarithromycin nicht mit Apixaban kombinieren! Diltiazem / Dronedaron : Bei weiteren Risikofaktoren ( Alter >80 u.a. ) Dosisreduktion auf 2,5 mg Starke CYP3A4 und P-GP Induktoren : Vorsicht Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut Triple-Therapie Nutzen-Risiko-Abwägung

Ulcerationen, Ösophagusvarizen, Maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko Clarithromycin nicht mit Apixaban kombinieren!

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