Operativer Eingriff: Bridging

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1 Bridging STEFAN FRANTZ Operativer Eingriff: Bridging 1

2 Spezialfall: Was machen bei einem operativen Eingriff? Blutungsrisiko der Operation Schlaganfallsrisiko Was sind die Risikofaktoren für thrombembolische Ereignisse Risikofaktor Score Chronische Herzinsuffizienz 1 Hypertonie 1 Alter 75 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/ TIA/ Thrombembolie 2 Vaskuläre Vorerkrankung 1 Alter Weibliches Geschlecht 1 2

3 CHA2DS2- VASC- Score Adjustiertes Schlaganfallrisiko pro Jahr [%] Kalkuliertes Schlaganfallrisiko 2 d Pause [ ] 1 1,3 0,07 0,18 2 2,2 0,12 0,29 3 3,2 0,18 0,44 4 4,0 0,22 0,55 5 6,7 0,37 0,92 6 9,8 0,54 1,34 7 9,6 0,53 1,32 8 6,7 0,37 0, ,2 0,83 2,08 Kalkuliertes Schlaganfallrisiko 5 d Pause [ ] Frantz, DMW, 2016 Thrombembolierisiko Hoch Vorhofflimmern : CHA 2 DS 2 -VaSC 8-9 Insult <3m Rheumatisches Klappenvitium Mitralkunstklappe alte Aortenklappe Insult <6 Monate Lungenembolie: <3 Monate Schwere Thrombophilie Mittel Vorhofflimmern : CHADS CHA 2 DS 2 -VaSC 5-7 AK Prothese und RF Lungenembolie : 3-12 Monate Rezidiv LE Leichte Thrombophilie Niedrig Vorhofflimmern: CHADS CHA 2 DS 2 -VaSC 0-4 AK Prothese ohne RF Lungenembolie : Einmalige LE > 12 Monate Chest, 2008, American College of Chest Physicians, Guidelines 3

4 Antikoagulation nach Thrombembolierisiko Hoch VHF: CHA2DS2-VaSC 8-9 Insult <3m Rheumatisches Klappenvitium Mitralkunstklappe alte Aortenklappe Insult <6 Monate LE: <3 Monate Schwere Thrombophilie Mittel VHF: CHA2DS2-VaSC 5-7 AK Prothese und RF LE: 3-12 Monate Rezidiv LE Leichte Thrombophilie Niedrig VHF: CHA2DS2-VaSC 0-4 AK Prothese ohne RF LE: Einmalige LE > 12 Monate Bridging Bridging Keine Vollantikoagulation Chest, 2008, American College of Chest Physicians, Guidelines Risikoeinschätzung für Blutungsereignisse bei Operationen, Beispiel Schrittmacher 18 Signifikante Blutung Bridging VKA Birnie et al, NEJM

5 Abschätzung des Blutungsrisikos bei operativen Eingriffen Interventionen ohne Notwendigkeit einer Antikoagulationspause Interventionen mit geringem Blutungsrisiko Interventionen mit hohem Blutungsrisiko Zahneingriffe (Extraktion von bis zu 3 Zähnen, paradontale Eingriffe, Abszesspaltung) Endoskopie mit Biopsie Ablation linksseitig Ophthalmologische Eingriffe (Katarakt, Glaukom) Prostata- oder Blasenbiopsie Spinale oder epidurale Anästhesie Endoskopie ohne Biopsie EPU/ Ablation rechtsseitig Abdominalchirurgie Oberflächliche Chirurgie (kleine dermatologische Eingriffe, Abszessspaltung) SM oder ICD-Implantation Große orthopädische Operation Koronarangiographie (radial) Koronarangiographie (femoral) Leber- /Nierenbiopsie transurethrale Prostataresektion Frantz, DMW, 2016 Unterbrechung der Marcumartherapie: Der praktische Tipp Marcumar 10 Tage vor Operation absetzen. Nach 2-3 Tagen erste INR Kontrolle, dann täglich. Bei INR < 2 Beginn mit LMWH in therapeutischer Dosierung Die letzte Gabe von LMWH sollte 24h, UFH 4h präoperativ erfolgen Chest, 2008, American College of Chest Physicians, Guidelines 5

6 Wiederbeginn Vollantikoagulation Bei guter Blutstillung/ nicht blutiger Eingriff Wiederbeginn nach (12-)24 Stunden Bei großen Operationen/ großem Blutungsrisiko Beginn Stunden postoperativ (individualisierte Entscheidung) Chest, 2008, American College of Chest Physicians, Guidelines Klinischer Fall 80 jährige Patientin, guter AZ, Hypertonus, permanentes Vorhofflimmern, kein Diabetes, V.a. rapid progressive Glomerulonephritis mit nephrotischem Bild. Vollantikoagulation mit anti-xa gemessen Nierenpunktion geplant Vollantikoagulation am Vorabend abgesetzt Vormittags Nierenpunktion Vollantikoagulation 12 Stunden nach Nierenbiopsie wieder begonnen Hämorrhagischer Schock 3 Tage nach Punktion CT: Blutung im Bereich der Nierenpunktion Intubation Nach 3 Tagen Nephrektomie Prolongierte Aufwachphase über 3 Wochen Nach 5 Wochen in Reha entlassen, dialysepflichtig 6

7 Kritische Analyse des Falles 80 jährige Patientin, guter AZ, bekannte KHK, Hypertonus, permanentes Vorhofflimmern, kein Diabetes, V.a. rapid progressive Glomerulonephritis mit nephrotischem Bild. à CHA 2 DS 2 -VaSC 4 à Bridging ist nicht nötig Vollantikoagulation mit anti-xa gemessen à Verlässlichkeit??? Nierenpunktion geplant. Vollantikoagulation am Vorabend abgesetzt, vormittags am Folgetag Biopsie à 24h Frist nicht eingehalten Vollantikoagulation 12 Stunden nach Nierenbiopsie wieder begonnen à 24h Frist nicht eingehalten; früher Wiederbeginn bei Niedrigrisiko nicht indiziert 85 jähriger Patient mit Vorhofflimmern und Hypertonus/ Z.n. ischämischen Insult vor 3 Jahren ist mit Apixaban vollantikoaguliert. Die Nierenfunktion ist normal. Es soll nun eine elektive Operation bei benigner Prostatahyperplasie durchgeführt werden. Wann muss Apixaban abgesetzt werden? a) Gar nicht b) 6 Stunden vor OP c) 12 Stunden vor OP d) 24 Stunden vor OP e) 48 Stunden vor OP f) 10 Tage vor OP 7

8 85 jähriger Patient mit Vorhofflimmern und Hypertonus/ Z.n. ischämischen Insult vor 3 Jahren ist mit Apixaban vollantikoaguliert. Die Nierenfunktion ist normal. Es soll nun eine elektive Operation bei benigner Prostatahyperplasie durchgeführt werden. Ist ein Heparin-Bridging notwendig? 1. Ja 2. Nein Bridging bei neuen Antikoagulantien Neue orale Antikoagulantien : Kein Bridging mehr nötig Bei guter Blutstillung/ nicht blutiger Eingriff Wiederbeginn nach (12-) 24 Stunden Bei großen Operationen/ großem Blutungsrisiko Beginn Stunden postoperativ (individualisierte Entscheidung) 8