Volkskrankheit Vorhofflimmern

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Angelika Michel
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1 Volkskrankheit Vorhofflimmern Neueste Erkenntnisse zur Diagnostik, Behandlung und Risikobewertung Prof. Dr. med. Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln 1

2 Langzeit-EKG Vorhofflimmern Tagsüber 2

3 Langzeit-EKG Vorhofflimmern Nachts P auf T Phänomen 3

4 Mediateilinfarkt 4

5 Frischer Infarkt beim Menschen im Versorgungsgebiet der rechten Arterie media cerebri 5

6 Ursachen ischämischer Insulte 6

7 Pathomechanismus Kreisende Erregungen 7

8 Klassifikation Vorhofflimmern neu aufgetreten paroxysmal persistierend Dauer < 7 Tage permanent Kardioversion erfolglos Dauer > 7 Tage 8

9 Prävalenz der Diagnose Vorhofflimmern bei Erwachsenen (ATRIA-Studie) N= 1,89 Millionen, > 20 Jahre Alan Go et al. JAMA. 2001; 285:

10 Ursachen und Risikofaktoren des Vorhofflimmerns Hauptursachen Herzinsuffizienz (4-6-fach) Hyperthyreose (5-fach) Klappenfehler (MKstenose) (2-3-fach) Mann (1,5-fach) Herzinfarkt (1,5-fach) Art. Hypertonie (1,5-fach) LV. Hypertrophie (1,3-fach) Übergewicht (1,5-fach) Alkohol (1,34-fach) Feindseligkeit und Wut (1,1-1,2-fach) Seltene Ursachen Myokarditis Postoperativ Neurogen Kardiomyopathien Medikamente Sonstiges MK = Mitralklappe LV = Linksventrikuläre Kannel WB et al. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N 10

11 Lone atrial fibrillation Definition Personen < 60 Jahre mit Vorhofflimmern weder klinische/echokardiographische Zeichen einer Herzerkrankung Prävalenz: % bei chronischem Vorhofflimmern % bei paroxysmalem Vorhofflimmern 11

12 Langzeitergebnisse und Folgen unter Berücksichtigung des Alters bei Patienten mit Vorhofflimmern 30-jährige Follow-Up-Studie Olmstead County Study N= 76 Arshad Jahangir et al. Circulation 2007; 115:

13 Langzeitergebnisse und Folgen unter Berücksichtigung des Alters bei Patienten mit Vorhofflimmern 30-jährige Follow-Up-Studie Tod Herzinsuffizienz Schlaganfall Olmstead County Study N= 76 Arshad Jahangir et al. Circulation 2007; 115:

14 Symptome Luftnot Unregelmäßiger Puls Schwäche Schwindel Reduzierte Belastbarkeit Ggf. Dekompensation Symptomlosigkeit 14

15 Klassifikation Vorhofflimmern Rezidive neu aufgetreten paroxysmal persistierend Dauer < 7 Tage permanent Kardioversion erfolglos Dauer > 7 Tage Rezidivrate ca % nach vier Jahren ohne Medikation. Deutlich höher mit Risikofaktoren. 15

16 Risikofaktoren für Rezidiv eines Vorhofflimmerns Herzinsuffizienz (2-fach) Herzinfarkt (3-fach) Eingeschränkte Pumpfunktion (4-fach) Vergrößerter linker Vorhof (4,5-fach) Alter Art. Hypertonie Flaker et al. Am J Cardiol 1995 Aug 15; 76(5):

17 Langzeitrisiko rezidivierenden Vorhofflimmerns dokumentiert durch einen implantierbaren Langzeit-EKG-Chip Prävalenz persistierendes oder paroxysmales Vorhofflimmern N= 110 FU = 19 Monate Schrittmacher EKG Vofli. 48 h: 50/110 Pat, davon 19 asymptomatisch C. Israel et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:

18 Schlaganfall bei intermittierendem Vorhofflimmern Inzidenz und Prädiktoren bei Aspirin-Therapie J Am Coll Cardiol 2000; 35: Intermi. Vfli n= 460, perma. Vfli n=1552, 2 Jahre Follow up 18

19 Diagnostik Ruhe-EKG Langzeit-EKG Labor Echokardiographie Belastungs-EKG Weiterführende Diagnostik 19

20 Patientenbeispiel 1 ohne Vorhofflimmern 20

21 Patientenbeispiel 1 mit Vorhofflimmern 21

22 Thrombus 22

23 Vorhofthrombus linker Vorhof Transösophageale Echokardiographie 23

24 Vorhofthrombus linker Vorhof 24

25 Schlaganfall Risiko-Score CHADS 2 Parameter Punkte Herzinsuffizienz art. Hypertonie Alter (>74 Jahre) Diabetes Schlaganfall/TIA Ann Intern Med 2139: ,

26 Risiko-Score für Schlaganfall CHADS Adjustierte Schlaganfall-Rate (pro 100 Patienten-Jahre) 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2 CHADS 2 Risiko-Level Niedrig Niedrig Mittel Mittel Hoch Hoch Hoch Ann Intern Med 2139: ,

27 Todesfallrisiko bei Vorhofflimmern (Framingham-Studie) Multivariates relatives Risiko Frauen: 1,9 Männer 1, Jahre Circulation 1998; 98: N= 5209 mittleres Alter 74 Jahre 27

28 Therapieprinzipien Behandlung der Grunderkrankung Hypertonie-Behandlung Hyperthyreose-Behandlung Rhythmuskontrolle Kardioversion Elektrisch, medikamentös/propafenon (pill-in-the pocket), Amiodaron Herzfrequenzkontrolle Beta-Blocker Verapamil Digitalis Antikoagulation/ASS Je nach Schlaganfall-Risiko 28

29 Klassifikation Vorhofflimmern neu aufgetreten Dauer < 7 Tage Marcumar Kardioversion (medikamentös/elektrisch) Ggf. Rezidivprophylaxe paroxysmal permanent Kardioversion erfolglos Marcumar Beta-Blocker u.a. persistierend Dauer > 7 Tage Marcumar Kardioversion (medikamentös/elektrisch) Ggf. Rezidivprophylaxe 29

30 AFFIRM-Studie N= 4060 Mittleres Alter 70 Jahre 30

31 Wann eher Kardioversion? Hämodynamische Instabilität Gravierende Symptome Patientenwunsch Nicht ausreichende Herzfrequenzkontrolle Jüngere Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko 31

32 Risiko-Score für Schlaganfall CHADS 2 Adjustierte Schlaganfall-Rate (pro 100 Patienten-Jahre) CHADS 2 Risiko-Level Therapie- Empfehlung 0 1,9 Niedrig ASS (?) 1 2,8 Niedrig ASS 2 4,0 Mittel ASS/Marcumar 3 5,9 Mittel Marcumar 4 8,5 Hoch Marcumar 5 12,5 Hoch Marcumar 6 18,2 Hoch Marcumar Ann Intern Med 2139: ,

33 Behandlung des Vorhofflimmerns Studie zur Wirksamkeit von medikamentöser Therapie, Kardioversion und Echokardiographie 1,2 1 Schlaganfallrisiko 1,01 Odds ratio 0,8 0,6 0,4 0,31 0,68 0,66 0,44 0,2 0 Warfarin vs. Placebo Aspirin vs. Placebo Warfarin vs. Aspirin Warfarin vs. Niedrig-Dosis Warfarin Niedrig-Dosis Warfarin vs. Aspirin und Aspirin Ann Intern Med Dec 16; 139 (12):

34 Risiko intracranieller Blutung bei ambulanten Patienten Modifiziert nach: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994; 120:

35 Niedrigste effektive Marcumar Dosis, um Schlaganfall zu verhindern Hylek EM, et. al. NEJM 1996; 335:

36 Mortalitätsrisiko bei oraler Antikoagulation Enges therapeutisches Fenster Seit 1985 Einschluss von Patienten; 3533 Todesfälle Analyse von 1,25 Mill. INR-Werten Mortalität / 1000 Patientenjahre Odén A, BMJ 2002; 325: Mortalität innerhalb Normalbevölkerung INR Indikation: Vorhofflimmern 58% Thrombosen/LAE 25% Stroke/TIA 22% Klappenprothese 18% Myokardinfarkt 39% Optimaler INR-Zielbereich 2,2-2,3 (unabhängig von der Indikation) 36

37 Antikoagulation bei Vorhofflimmern Individueller Behandlungsnutzen Number Needed to Treat Patienten mit Insult- Insult- Relative Absolute Anzahl zu Behanchronischem Risiko/Jahr Risiko/Jahr Risiko- Risiko- delnde/jahr, um einen Vorhofflimmern unbehandelt behandelt reduktion reduktion Insult zu verhüten(nnt) Nutzen Patient >75 Jahre 8,1 2,6 68 % 5,6 18 multiple Risikofaktoren Patient < 65 Jahre 1,6 0,6 68 % multiple Risikofaktoren Risiko Patienten mit Blutungs- Blutungs- Relative Absolute Blutungen/Behandelte chronischem Risiko/Jahr Risiko/Jahr Risiko- Risiko- und Jahr (NNH) Vorhofflimmern behandelt unbehandelt zunahme zunahme Alle Patienten 1, % 0,3 333 Perleth M und Antes G, MMV Medizin Verlag

38 Vorhofflimmerablation 38

39 Segmentale PV-Isolation über Lasso-Katheter können Pulmonalvenenpotentiale abgeleitet werden punkt- oder segmentförmig angelegte Läsionen führen zur elektrischen Isolation der Pulmonalvenen Erfolgsrate % hohe Rezidivrate durch nur vorübergehende Leitungsblockierung PV-Stenose in 1-3 % der Fälle Haissaguerre et al

40 Komplikationen (in 6 % der Fälle) Thrombembolie (TIA, PRIND, Apoplex in 8 % der Fälle) Ausschluss Thromben im TEE, gekühlte Ablationskatheter, Spülung der transseptalen Schleuse, ACT > 250 PV-Stenosen (akut oder nach 3 bis 24 Monaten) 40 % sind oligo- bzw. asymptomatisch, Stenting möglich, aber hohe Rezidivrate Arterio-ösophageale Fisteln (wenige Fälle) Fistelbildung an der Hinterwand des linken Vorhofs, TEE während der Ablation wird evaluiert Perforationen (1,2 % der Fälle) Fehlpunktion bei der transseptalen Punktion, Überhitzung des Katheters, Perikardpunktion notwendig Atriale Tachykardien durch unvollständige Ablationslinien entstehende Reentrymechanismen Lewalter et al und Kuck et al

41 Leitlinien ACC/AHA/ESC Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Eine Katheterablation ist nach Leitlinien nicht indiziert. 41

42 Leitlinien ACC/AHA/ESC Rekurrierendes paroxysmales Vorhofflimmern Eine Katheterablation ist nach Leitlinien nur bei schwerer Symptomatik und Versagen der medikamentösen Therapie indiziert. 42

43 Leitlinien ACC/AHA/ESC Permanentes und rekurrierendes persistierendes Vorhofflimmern Eine Katheterablation ist nach Leitlinien ggf. bei schwerer Symptomatik und rekurrierendem persistierendem Vorhofflimmern nach Ausschöpfung der medikamentösen Therapie indiziert. 43

44 Langzeit-EKG Vorhofflimmern Tagsüber 44

45 45

46 Fallbeispiel Patientin geb. am Rekurrierende paroxysmale Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern Symptome: Dyspnoe, Schwindel; deutliche Leistungsminderung. Hypotonie durch notwendige Frequenzkontrolle. Mehrfache Rezidive nach elektrischen Kardioversionen. Erfolglose Therapie mit Amiodaron. 46

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