Arbeitsblatt Metaanalyse von Therapiestudien

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Kristian Voss
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1 Arbeitsblatt Metaanalyse von Therapiestudien Was ist die Studienfrage? Sind die Ergebnisse der Studie gültig? 1. Wird eine genaue klinische Frage formuliert? Patienten? Risikofaktoren/Expositionen? Endpunkte? Therapie? Ätiologie? Diagnose? Prognose? 2. Werden die Einschlußkriterien für die Auswahl der Studien angegeben? Patienten? Risikofaktoren/Expositionen? Endpunkte? Methodische Standards? 3. Ist es unwahrscheinlich, dass wichtige, relevante Studien übersehen wurden? Bibliographische Datenbanken? Literaturangaben? Persönliche Kontakte? 4. Wurde die Validität der eingeschlossen Studien evaluiert? Validitätskriterien? 5. War die Evaluation der Studien zuverlässig? Verblindete Reviewer? Inter-observer agreement? Stand: Seite 1 von 4

Risikofaktoren/Expositionen? Endpunkte? Methodische Standards? 3. Ist es unwahrscheinlich, dass wichtige, relevante Studien übersehen wurden? Bibliographische Datenbanken? Literaturangaben?

2 6. Waren die Ergebnissen zwischen den Studien ähnlich? Homogeneity überprüft? Was sind die Ergebnisse? 1. Was sind die Gesamtergebnisse der Übersicht? Gepoolte ORs, RRs? Wurden die Studien gewichtet? 2. Wie genau sind die Ergebnisse? Konfidenzintervalle? Helfen die Ergebnisse bei der Betreuung meines Patienten? 1. Sind die Ergebnisse auf meinen Patienten anwendbar? Ähnlichkeit nach demographischen Merkmalen, Begleiterkrankungen, Krankheitsschwere, und anderen prognostischen Faktoren? 2. Wurden alle klinisch wichtigen Endpunkte berücksichtigt? Sind die Surrogatendpunkte sinnvoll und gültig? 3. Wiegen die vermuteten Vorteile der Therapie die möglichen Nebenwirkungen und Kosten auf? NNT für verschiedene Endpunkte? NNH für wichtige Nebenwirkungen? Stand: Seite 2 von 4

Ähnlichkeit nach demographischen Merkmalen, Begleiterkrankungen, Krankheitsschwere, und anderen prognostischen Faktoren? 2. Wurden alle klinisch wichtigen Endpunkte berücksichtigt?

3 Medizinischer Hintergrund: Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch wichtigste Herzrhythmusstörung. Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter und beträgt bei Personen über 60 Jahren bis zu 4%. Typisch sind hohe Flimmerfrequenzen im Vorhof bei absolut arrhythmischer Kammerfrequenz die elektrische Erregung kreist im Vorhof und wird nur unregelmäßig übergeleitet.. Verschiedene Ursachen kommen in Frage, dabei ist in kardiale, extrakardiale und idiopathische Formen zu unterscheiden. Diese Unterscheidung kann auch therapieentscheidend sein. So sind extrakardiale Ursachen oft einer kausalen Therapie zugänglich, z.b. Hyperthyreose oder Hypokaliämie. Häufig liegt jedoch eine strukturelle Schädigung des Herzens vor, z.b. auf der Basis einer Vorhofvergrößerung (v.a. bei Mitralvitien) oder einer KHK. Symptome Ungefähr 80% der Patienten leiden unter symptomatischem Vorhofflimmern mit * Herzstolpern * Unruhegefühl und Angstzuständen * Schwindel und Synkope * Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit * Einschränkung der Lebensqualität Für die Symptomatik ist zum einen die Herzfrequenz, zum anderen die Art des Auftretens entscheidend: Paroxysmales Vorhofflimmern ist durch spontane Sinuskonversion (Rhythmusnormalisierung) innerhalb von 48 Stunden gekennzeichnet. Die Häufigkeit und Dauer der Episoden kann sehr unterschiedlich sein. Permanentes Vorhofflimmern liegt vor, wenn die Rhythmusstörung unbehandelt über zwei Tage hinaus anhält, jedoch einer Therapie zugänglich ist Persistierendes Vorhofflimmern ist lässt sich nicht in Sinusrhythmus überführen, trotz mehrfacher Versuche. In diesen Fällen wird üblicherweise eine Frequenznormalisierung angestrebt. Insbesondere paroxysmales tachykardes VHF führt häufig zu den o.g. Symptomen. Eine Bradykardie kann dazu führen, dass kein ausreichendes Herzzeitvolumen mehr erreicht wird, hier sind v.a. Schwindel und Synkopen typisch. Dagegen ist permanentes normfrequentes VHF häufig ein Zufallsbefund. Komplikationen Durch den Wegfall der Vorhofkontraktionen kann es auch bei normfrequentem VHF zu einer Dekompensation mit akuter Luftnot kommen, wenn bereits eine Herzinsuffizienz vorbestand. Alle Patienten mit Vorhofflimmern haben ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall (Wahrscheinlichkeit 3-5% pro Jahr ohne Antikoagulation). Ein Drittel aller Schlaganfälle ist auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Stand: Seite 3 von 4

Typisch sind hohe Flimmerfrequenzen im Vorhof bei absolut arrhythmischer Kammerfrequenz die elektrische Erregung kreist im Vorhof und wird nur unregelmäßig übergeleitet.

4 Therapie In der Regel wird ein anhaltender Sinusrhythmus Ziel der Behandlung sein. In der Notfallsituation oder bei therapieresistentem VHF ist jedoch die Frequenznormalisierung wichtig, um eine ausreichende Kreislauffunktion zu erhalten. Verschiedene Therapieoptionen stehen zur Verfügung Abwarten: Bei normfrequentem paroxysmalem VHF gut vertretbar Kausal: abhängig von der Grunderkrankung Medikamentös: Verwendet werden verschiedene Substanzgruppen, die jeweils sowohl als Einmaldosis als auch als Dauertherapie in Frage kommen. Der relative Erfolg hinsichtlich Frequenznormalisierung vs. Sinuskonversion ist dabei unterschiedlich - zumindest ist dies nach den pathophysiologischen Überlegungen zu erwarten Digitalis: der klassische Weg, v.a. bei Herzinsuffizienz Antiarrhythmika Klasse 1A/C (Chinidin, Propafenon, Flecainid): nur bei Herzgesunden zugelassen Klasse 2 (Betablocker): besonders auch bei sek. VHF und nach Herzinfarkt (antiischämisch) Klasse 3 (Amiodaron, Sotalol): Amiodaron v.a. auch bei Herzstrukturschäden Klasse 4 (Verapamil): nicht bei Herzinsuffizienz oder Betablockertherapie! Aufgrund der Thrombenbildung im flimmernden Vorhof wird bei permanentem VHF vor dem Versuch einer Sinuskonversion, sowie häufig auch bei persistierendem VHF eine Antikoagulation eingeleitet. Elektrisch/operativ Hier sind die elektrische Kardioversion (hohe Erfolgs- und Rezidivrate) und die Katheterablation (invasiv) zu nennen, bei Sinusknotenerkrankungen zudem Herzschrittmacher Prognose Schlechte Voraussetzungen für eine erfolgreiche, d.h. auch anhaltende Sinuskonversion bestehen bei folgenden Situationen Längere Dauer des VHF (> 6 bis 12 Monate) Kardiale Grunderkrankung Vorhofvergrößerung Ausgeprägtes Mitralvitium Sinusknotenerkrankung Anmerkung: Es sind bisher keine Vorteile der Sinuskonversion gegenüber der Frequenznormalisierung hinsichtlich der Langzeitprognose bekannt. Quelle: Herold, Innere Medizin Stand: Seite 4 von 4

Verschiedene Therapieoptionen stehen zur Verfügung Abwarten: Bei normfrequentem paroxysmalem VHF gut vertretbar Kausal: abhängig von der Grunderkrankung Medikamentös: Verwendet werden verschiedene

5 Querschnittsbereich Übung 6 Übung 6: Rechenbeispiel Systematischer Review zu Amiodaron bei Vorhofflimmern Quelle: L Letelier, K Udol, J Ena, et al. (2003): Effectiveness of Amiodarone for Conversion of Atrial Fibrillation to Sinus Rhythm - A Meta-analysis, Arch Intern Med, 163: In der Tabelle sind die Ergebnisse der fünf Studien mit Patienten mit einer Rhythmusstörung von mehr als 48 Stunden (AF > 48h) angegeben: Studie Relatives TE i = Gewicht w i = w i TE i = SE(ln(RR Risiko (RR i ) ln(rr i ) i )) 1 / [SE(ln(RR i ))] 2 w i ln(rr i ) Galperin et al [2.08; ] Bianconi et al [0.19; 22.00] Villani et al [1.60; 14.00] Hohnloser et al [1.50; 6.70] Natale et al [2.60; 10.00] Berechnen Sie den globalen Schätzer (engl. pooled estimate ), d.h. das gemeinsame relative Risiko, und vergleichen Sie den Wert mit der Angabe in Abbildung Wieviel Prozent Gewicht erhält in der Meta-Analyse die Studie von Natale et al.?

In der Tabelle sind die Ergebnisse der fünf Studien mit Patienten mit einer Rhythmusstörung von mehr als 48 Stunden (AF > 48h) angegeben: Studie Relatives TE i = Gewicht w i = w i TE i = SE(ln(RR

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