Rezidive nach Vorhofflimmerablation Hat die Therapie versagt?

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1 Rezidive nach Vorhofflimmerablation Hat die Therapie versagt? A. Langbein PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Kardiologie Angiologie Radiologie Nuklearmedizin AKADEMISCHE LEHRPRAXISKLINIK DER TU DRESDEN

2 Ergebnisse der Vorhofflimmerablation Metaanalyse (19 Studien, 6167 Patienten, gekühlte Radiofrequenzablation) 12-Monats-Ergebnisse nach einer Prozedur 64,2% Rezidivfreiheit (PAF 66,6%, PsAF 51,9%) Langzeitergebnisse (mittl. FU Monate) nach einer Prozedur 53,1% Rezidivfreiheit (PAF 54,1%, PsAF 41,8%) Ganesan et al. J Am Heart Assoc. 2013

3 Therapieoptionen bei Vorhofflimmern Frequenzkontrolle Antiarrhythmika (Betablocker, Ca-Antagonisten, Digitalis) AV-Knoten-Ablation Rhythmuskontrolle Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon, Amiodaron, Dronedaron, Sotalol) Katheterablation Chirurgische Ablation

4 Therapieoptionen bei Vorhofflimmern Frequenzkontrolle Antiarrhythmika (Betablocker, Ca-Antagonisten, Digitalis) AV-Knoten-Ablation Rhythmuskontrolle Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon, Amiodaron, Dronedaron, Sotalol) Katheterablation Chirurgische Ablation

5 Ergebnisse der medikamentösen Therapie Metaanalyse aus 56 Studien mit insgesamt Patienten Rezidivfreiheit von Vorhofflimmern (1 Jahr FU) 33%-57% Antiarrhythmika (beste Ergebnisse für Amiodaron) 16%-31% Placebo Therapieabbruch wegen Nebenwirkungen in 4-23% Proarrhythmien in 1-12% Lafuente et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

6 Randomisierte Studien zum Vergleich medikamentöse antiarrhythmische Therapie vs. Ablation bei Vorhofflimmern Autor/Publikation n = PAF/PsAF Ergebnis Wazni et al., JAMA % PAF/4% PsAF 37 vs 87% Oral et al., N Engl J Med % PsAF 58 vs 74% Stabile et al., Eur Heart J % PAF/33% PsAF 7 vs 56% Pappone et al., JACC % PAF 22 vs 86% Jaïs et al., Circulation % PAF 23 vs 89% Forleo et al., J Card Electrophys % PAF/59% PsAF 43 vs 80% Wilber et al., JAMA % PAF/22%PsAF 16 vs 66% Packer et al., JACC % PAF 7 vs 70%

7 Randomisierte Studien zum Vergleich medikamentöse antiarrhythmische Therapie vs. Ablation bei Vorhofflimmern 32% vs 81 % Erhalt des Sinusrhythmus (p<0,001) außerdem geringere Symptomatik, bessere Belastbarkeit und deutlichere Verbesserung QOL in Ablationsgruppe Nault et al. European Heart Journal 2010

8 Rezidive nach Vorhofflimmerablation Vorhofflimmern Rekonnektion der Pulmonalvenen Erweitertes Substrat (Fibröse atriale Kardiomyopathie) Linksatriale Makroreentrytachykardien Lücken in Ablationslinien Typisches Vorhofflattern insbesondere unter antiarrhythmischer Therapie

9 Typisches Vorhofflattern Therapie: Katheterablation Erfolgsrate: > 95% Rezidivrate: < 5%

10 Linksatriale Makroreentrytachykardie

11 Inkomplette Ablationslinien linke Pulmonalvenen rechte Pulmonalvenen

12 Inkomplette Ablationslinien Dachlinie Inferiore Linie linke Pulmonalvenen rechte Pulmonalvenen

13 Linksatriale Makroreentrytachykardien Analyse des Reentrykreises unter Verwendung von 3D- Mappingsystemen in der Regel lineare Ablationen zur Unterbrechung des Reentrykreises außerdem Reisolation der Pulmonalvenen

14 Vorhofflimmern Nachweis einer Rekonnektion einer oder mehrerer Pulmonalvenen bei den meisten Patienten mit Rezidiv von Vorhofflimmern nach vorangegangener Pulmonalvenenisolation linke Pulmonalvenen rechte Pulmonalvenen

15 Reablation nach vorangegangener Cryoballonablation in der Regel kleine Leitungslücken Prädilektionsstellen: inferiore Segmente, Ridge zwischen LSPV und LAA Reablation mit fokalem gekühlten Ablationskatheter, ggf. unter Verwendung eines 3D-Mappingsystems Reisolation der Venen häufig durch Single- Point-Ablation möglich kurze Prozedur- und Durchleuchtungszeiten Fürnkranz et al. Heart Rhythm 2010 Godin et al. Circulation J 2013

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17 Können Rezidiveingriffe die Ergebnisse verbessern? nach einer Prozedur Langzeiterfolgsrate nach mehreren Prozeduren Ganesan et al. J Am Heart Assoc. 2013

18 Können Rezidiveingriffe die Ergebnisse verbessern? Langzeiterfolgsrate Ganesan et al. J Am Heart Assoc. 2013

19 Ergebnisse der Vorhofflimmerablation Metaanalyse (19 Studien, 6167 Patienten, gekühlte Radiofrequenzablation) Langzeitergebnisse (mittl. FU Monate) nach einer Prozedur 53,1% Rezidivfreiheit (PAF 54,1%, PsAF 41,8%) Langzeitergebnisse (mittl. FU Monate) nach mehreren Prozeduren (mean 1,51) 79,8% Rezidivfreiheit (PAF 79,0%, PsAF 77,8%) Ganesan et al. J Am Heart Assoc. 2013

20 Vergleich von Reablation und antiarrhythmischer Therapie 154 Patienten mit stattgehabter PVI und nachgewiesenen symptomatischen Rezidiven von PAF 1:1 Randomisierung zu Reablation oder antiarrhythmischer medikamentöser Therapie Häufigkeit von Vorhofflimmerrezidiven Reablation AAD alle Patienten mit implantiertem Eventrecorder Pokushalov E et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013

21 Prädiktoren für Rezidiv nach Vorhofflimmerablation LA-Größe (parasternal > 50 mm) Persistierendes Vorhofflimmern (> 2 Jahre) Arterielle Hypertonie Vitium ab 2. Grades Alter 100% 80% 60% 40% 20% 0% Chronische Niereninsuffizienz (GFR < 80 ml/min) 84% 82,2% 28,3% LA < LA < 50 LA 50 1-Jahres-Erfolgsrate der Ablation in Abhängigkeit von der LA-Größe Arya et al. Europace 2010 Neumann et al. Europace 2013 Berruezo et al. Eur Heart J 2007 Ascenzo et al. Int J Cardiology 2013 Tilz et al. JACC 2012

22 Quantifizierung der linksatriale Fibrose mittels Delayed-enhancend MRI Mahnkopf et al. Heart Rhythm 2010

23 Fibröse atriale Kardiomyopathie (FACM) als Substrat für Vorhofflimmern chronisches fibrotisches biatriales Substrat mutlifaktoriell genetisch determiniert? / Modulatoren (Inflammation, Hypertonie)? mögliche Erklärung für unterschiedliche Verläufe des Vorhofflimmerns (lang paroxysmal vs. früh persistierend...) Focal AF (kein Substrat) FACM (II) RPV LPV RPV RPV LPV RPV mar fis Kottkamp H. Eur Heart J 2013

24 DECAAF-Study Zusammenhang zwischen LA-Fibrose (bestimmt mittels Delayed enhanced MRI) und Ergebnissen der Vorhoflimmerablation Stage 1: <10% Fibrose Stage 2: 10%-<20% Fibrose Stage 3: 20%-<30% Fibrose Stage 4: 30% Fibrose Marrouche N et al. JAMA 2014

25 Implikationen für Patientenselektion Paroxysmales Vorhofflimmern Persistierendes Vorhofflimmern < 2 Jahre LA < 50mm Präprozedural DE-MRI >30% Fibrose als Ausschlusskriterium für Ablation? aktuell noch keine Routine

26 Implikationen für Ablation Erzielung dauerhafter Ablationsläsionen durch verbesserte Techniken neue Generation Cryoballon mit verbesserter Kühltechnologie Verwendung steuerbarer transseptaler Schleusen Messung des Anpressdrucks verbesserte Kühlung der Radiofrequenzablationskatheter... Berücksichtigung des Substrats für erweiterte Ablation ergänzend zur Pulmonalvenenisolation gezielte Isolation von Narbenarealen Rotoren (FIRM-Mapping / Ablation)...

27 Rezidive nach Vorhofflimmerablation Hat die Therapie versagt? - NEIN - Die Ablation ist der medikamentösen Therapie deutlich überlegen Reablation in einigen Fällen notwendig Optimierung der Ablationstechniken und der Patientenselektion für weitere Verbesserung der Ablationsergebnisse Hierbei gewinnt die Beurteilung des Substrats (LA-Fibrose) eine zunehmende Bedeutung