VORHOFLATTERN UND VORHOFLIMMERN: WELCHE THERAPIEOPTIONEN FÜR WELCHE PATIENTEN?

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1 > Klinikum Bogenhausen VORHOFLATTERN UND VORHOFLIMMERN: WELCHE THERAPIEOPTIONEN FÜR WELCHE PATIENTEN? Prof. Dr. med. Ellen Hoffmann Chefärztin Klinik für Kardiologie und internist. Intensivmedizin Klinikum Bogenhausen Städt. Klinikum München GmbH Disclosures: Advisory Board Activities: Honoraria for lectures: Research Grants: Daichii Sankyo Siemens, SJM, Medtronic Biotronik, Edwards, Stentys, Elixier, Boehringer Ingelheim, Bayer München, 2017

2 W.B., m, 70 J I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 TYPISCHES VORHOFFLATTERN IM GEGENUHRZEIGERSINN 50mm/s HALO I III avf V1 19,20 17,18 15,16 13,14 11,12 9,10 7,8 5,6 3,4 1,2 Abl d Abl p CS1,2 CS3,4 CS5,6 CS7,8 CS9,10 100mm/s

3 ABLATION VON VORHOFFLATTERN bei 10-20% der Patienten mit Vorhofflimmern und Rhythmusmedikamenten VORHOFFLATTERN KATHETERABLATION Vorhofkatheter Künstliche Herzklappe TK I II Vorhof: 240/min Ablationskatheter Coronarsinus- Katheter III ABLATION VON VORHOFFLATTERN: ERFOLG 98% < 1 % Komplikationen, ca. 3 % Wiederauftreten SVT Guidelines 2015 ACC/AHA/HRS Klasse I, Evidenzgrad B: Katheterablation bei symptomatischem typischem Vorhofflattern

4 VERLAUF NACH ABLATION VON VORHOFFLATTERN: AUFTRETEN VON VORHOFFLIMMERN n=383 Pat., 62 J. nach Vorhofflatterablation Freiheit von Vorhofflimmern FU 20 Mon. Auftreten von Vorhofflimmern nach Ablation von Vorhofflattern: 30% nach 2 Jahren OAK wie bei Vorhofflimmern nach CHA 2 DS 2 VaSc-Score Bertaglia et al., Heart 2004

5 Expert consensus statement on ablation of AF, Europace, 2012 Haissaguerre et al., NEJM, 1998 AF TRIGGER: PULMONALVENENEKTOPIEN Linkes Atrium - Posterior- SR Vorhofflimmern LSPV RSPV LIPV RIPV PV-Tigger: treffen auf vulnerables LA Substrat PV trigger extra-pv trigger PV: bedeutenster Ursprung von Triggern für die Entstehung von Vorhofflimmern Pulmonalvenenisolation (PVI): Eckpfeiler der Vorhofflimmerablation

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7 ANTIARRHYTHMIKA: EFFEKTIVITÄT UND TOLERANZ mixed treatment comparison : direkter und indirekter Vergleich in Einzelanalyse n = 39 randomisierte, kontrollierte Studien Effektivität: AF-Rezidive Intoleranz: Absetzen wg. UAW Antiarrhythmika vs. Plazebo Antiarrhythmika vs. Plazebo Dronedaron Propafenon Amiodaron Sotalol Flecainid Dronedaron Propafenon Amiodaron Sotalol Flecainid weniger AF mehr AF weniger Absetzen mehr Absetzen AAD AF-Rezidive, häufig Intoleranz mit Absetzen oder Kontraindikationen Freemantle et al., Europace, 2011

8 PAROXYSMALES VORHOFFLIMMERN m, 59 J, herzgesund, parox. AF, EHRA III LZ-EKG: PV- getriggertes AF Elektrophysiologische Untersuchung V 1 V 6 avf L A S S O nach Pulmonalvenenisolation 3 Monats-Follow-up: keine AF-Rezidive

9 LANGZEIT RHYTHMUSKONTROLLE BEI SYMPTOMATISCHEM AF ESC Guidelines AF 2016 PVI = cornerstone b RF or CB ablation

10 LUNGENVENENABLATION MIT RADIOFREQUENZSTROM 3D-Mapping-System: Image-Integration - Cardio-CT von LA/PV weit antrale circumferentielle Pulmonalvenenisolation (WACA) m, 75 J, parox. AF, EHRA III linker Vorhof und Lungenvenen von hinten linksseitige Lungenvenen rechtsseitige Lungenvenen Temperatursonde im Ösophagus Coronarsinuskatheter

11 CRYOBALLON-ABLATION Single Shot Verfahren zur Pulmonalvenenisolation Isolation LS-PV I V1 V6 8,1 W.R., m., 48 J., parox. AF Ösoph.Temp. Sonde steuerbare Schleuse transseptal Intrakard. Ultraschall in RA CB spiraler Mapping Katheter Koronarsinuskatheter * 7,8 5,6 4,5 3,4 2,3 1,2 1,2 3,4 * * * * * * PV spike Start 1. Ablation 21 sec Verzög. 32 sec Isolation Time To Isolation = TTI

12 FIRE & ICE: CRYO- VS RF-ABLATION VON PAROX. AF Prospektiv randomisierte Multi-Center Studie, n = 762 Patienten, mittl. Alter 61., 29% weibl. Freiheit von AF Freiheit von AF nach Katheter-Typ Cryoballoon 2. Gen. RFC contact force days Kuck, NEJM 2016 Definition Rezidiv / Therapieversager: einmalig AF 30s

13 FIRE AND ICE: RF VS CRYO SEKUNDÄRE ENDPUNKTE Randomisierte Multicenter-Studie n=750 Patienten (RF n=376 CB n=374) FREIHEIT VON DC Kardioversion -50% Re-Ablation -35% CV Rehospitalisierung -39% Follow-up 30 Monate Cryo vs RF: Kardioversionen, Re-Ablation, Rehospitalisierungen Kuck et al., Eur Heart J 2016

14 MULTINATIONAL FREEZE COHORT STUDY CRYO- VS. RF-ABLATION: STATUS status: 4/ AF Ablation, parox. o. persist. AF, prior AAD inefficacy Prospective comparative effectiveness cohort trial (parox., persist.), ITT RF (n= 2000) Cryo (n= 2000) prim. endpoint: freedom from AF/AT at 1y efficacy, proc. parameters, complications experienced centers 50 RF or 50 Cryo prior to participation 41 active centers: 18 RF, 23 Cryo COHORT Study Cryo: 2329 RF: 1860 total: 4189 supported by Medtronic last enrollment yr FU completed data analysis ongoing FREEZE Plus Registry Cryo 526 RF 519 total 1045 Germany, China, Spain, South Africa, USA, Poland, Austria, Greece Principle Investigor: Ellen Hoffmann ClinicalTrials.gov NCT

15 VORHOFFLIMMERN: RISIKOFAKTOREN UND MECHANISMEN Mahmoodi, Eur Heart J 2017 mod. nach Nalliah Eur Heart 2016 paroxysmal persistent permanent AF

16 ABLATIONSSTRATEGIEN VON PERSISTIERENDEM AF Substrate and Trigger Ablation for Reduction of AF 1. Ablation mit RF bei persistierendem AF, med.therapierefraktär: n=589 Pat., 48 Zentren, 12 Länder nur PVI PVI + LINIEN PVI + CFAE FREIHEIT VON VORHOFFLIMMERN 3 Strategien: randomisiert 1:4:4 p= % nur PVI 48 % PVI+CFAE 44 % PVI+LINIEN nur PVI: kürzeste Prozedur-/Durchleuchtungszeit (p<0.0003) Monate Verma et al., NEJM 2015

17 THERAPIESTRATEGIEN BEI PERSISTIERENDEM AF KATHETERABLATION CRYOBALLON 1. Prozedur Pulmonalvenenisolation RADIOFREQUENZ - ENERGIE 2. Prozedur Überprüfung Isolation PVI inkomplett Reisolation 3. Prozedur zusätzliche Ablationen PVI komplett zusätzliche Ablationen: Linien, CFAE, Rotoren Indiv. Substrat MEDIKAMENTÖS KONSERVATIVE THERAPIE RISIKOFAKTOREN - LIFE- STYLE

18 SUBSTRATBASIERTES MAPPING UND ABLATION Gewebeanalyse gesundes Gewebe moderate Fibrose 0.01mV dichte Fibrose / isoliertes bzw. Bindegewebe w., 63 J., persist. AF LA- Fibrose: 11% umschriebenes Substrat Vorderwand ausgedehntes Substrat w., 71 J., HHE, LA 48mm, persist. AF LA- Fibrose: 51% the strawberry

19 LINKSATRIALE TACHYKARDIE w., 73 J. Substratmapping/ Gewebeanalyse Erregungsausbreitung der Tachykardie

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21 CRYOBALLON ABLATION 1./2. Generation ERGEBNISSE KLINIKUM BOGENHAUSEN 1958 Prozeduren n = 1750 Patienten parox. AF n = 1012 (58%) Stand: 7/ % Zweiteingriffe persist. AF n = 738 (42%) Alter [J.] LA Diameter [mm] 64 ± ± 6 65 ± ± 6 n.s. LA Prozedurzeit [min] 105 ± ± 44 p = Fluoroskopiezeit [min] 29 ± ± 14 Follow-up > 3 mon. 24 ± ± 13 Erfolg (LZ-EKG, Symptome, ohne AAD) 529/772 (69%) 332/574 (58%) Schwere Komplikationen 1,4% (n=27) Tamponade 0,3%, minor stroke 0,06%, TIA 0,1%, amaurosis fugax 0,1% PNP persist. 0,7%, Gastroparese 0,06%, retroperit. Hämatom 0,06 % operat. beh. Hämatom 0,06%, sympt. ösophageales Ulkus 0,012% Leichte Komplikationen 2,1% (n=38) Leistenhämatom 1,1%, AV Fistel 0,2%, pulm. Infiltration 0,8%, andere 0,3% p < n.s.

22 VORHOFFLATTERN UND VORHOFFLIMMERN WELCHE THERAPIE FÜR WELCHEN PATIENTEN? Perspektive: Prognoseverbesserung durch Ablation Sympt. persist. AF Substrat, 1. PVI / Cryo, 2. RF Ablation Sympt. paroxys. AF PV Trigger, Pulmonalvenenisolation Typisches Vorhofflattern: Isthmusblock im rechten Vorhof Abklärung kardiale Grunderkrankung, V.a. KHK Grundbausteine f. AF-Therapie: Behandlung der Grunderkrankung Thrombembolieprophylaxe/OAK Frequenz- und Rhythmuskontrolle

23 HERZINSUFFIZIENZ UND VORHOFFLIMMERN PROGNOSEVERBESSERUNG DURCH ABLATION? Erste prospektiv randomisiert multizentrische Studie ESC 08/2017 Sympt. parox. oder persist. AF 1 med. AA Therapieversuch EF 35%, NYHA II DDD/CRT-ICD n = 398 Patienten (64J., EF 32%, 68% persist. AF) Randomisierung RF- Katheterablation Opt. konventionelle Therapie (Rhythmuserh./Frequenzkontr.) Endpunkt: Effekt der Katheterablation auf Mortalität und Morbidität

24 % Zeit CASTLE AF: EFFEKTE DER ABLATION % Zeit im Vorhofflimmern (ICD-Speicher) Ablation Konventionell baseline mittl. FU 37,5 Mo. 3 6 Gesamtmortalität Monate Ungeplante Hospital. wg. Herzinsuff. p = Ablation: 47% 12 p = Ablation: 44%