Vorhofflimmern Ein Überblick. PD Dr. med. Jan Steffel Klinik für Kardiologie / Rhythmologie, USZ

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1 Vorhofflimmern Ein Überblick PD Dr. med. Jan Steffel Klinik für Kardiologie / Rhythmologie, USZ

2 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

3 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

4 Vorhofflimmern ist eine häufige Erkrankung o Verantwortlich für 1/3 aller Hospitalisationen für Rhythmusstörungen 1 o Geschätzte Prävalenz: o Europa: 4.5 million 1 o USA: 5.1 million 2 o Etwa 2.5% der US Bevölkerung hat VHF 2 o Fast jeder Vierte 55 Jährige wird VHF entwickeln (24% der Männer, 22% der Frauen) 3 o Die Prävalenz wird über die nächsten Jahre noch steigen! 1.ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: ; 2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25; 3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53

5 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

6 Charakteristika des Vorhofflimmerns o VHF ist charakterisiert durch: Schnellen und unregelmässige Vorhofaktivität ( /Minute) Verminderte Füllung der Herzkammern o Die meissten Impulse werden im AV Knoten abgefangen und nicht übergeleitet o Pulsfrequenz i.d.r. zwischen / Min Tachykardes VHF: > 100/Min (> 110 / Min.) Bradykardes VHF: <50 / Min. o Das Herzzeitvolumen kann reduziert sein Goodacre S & Irons R. BMJ 2002;324:594 7

7 Pulmonalvenen als Quelle des VHF o Pulmonalvenen sind in der Initiierung und Aufrechterhaltung des VHF beteiligt o Mechanismus bisher noch nicht 100% klar. o Primäre und sekundäre Umbauprozesse der Vorhöfe sind entscheidend an der Aurechterhaltung des VHF beteiligt 1. Haissaguerre M et al. N Engl Med 1998;339:65966; 2. Schauerte P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:59299; 3. Zhou S et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283:H124452; 4. Jais P et al. Circulation 2002;106:247985

8 Risiko der Thrombenbildung beim VHF Steffel 2011

9 Risiko der Thrombenbildung beim VHF LA LAA Thrombus Steffel & Lüscher, Herzkreislauf. Springer 2010

10 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

11 Die klinische Präsentation beim VHF ist heterogen Mit oder ohne Zeichen einer strukturellen Herzkrankheit Episodisch Unterschiedliche Symptome nach: Herzfrequenz! Funktionellem Status Dauer des VHF (Minuten, Stunden, Tage) Komorbiditäten ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: ; Page RL et al. Circulation 1994;89:224 7

12 Klinische Evaluation von Patienten mit VHF Alle Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Electrocardiogram (ECG) Holter EKG (24-48h) Transthoracic echocardiogram (TTE) Blutuntersuchung (E lyte, Schilddrüse etc.) Belastungs-EKG (Röntgen Thorax) Je nach Befund Transoesophageale Echocardiographie (TEE) Herzkatheter Elektrophysiologische Untersuchung Weiter Bildgebung (CT, MRI) Adapted from ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e ; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:

13 Steffel Kanal Oberflächen EKG

14 12 Kanal Oberflächen EKG Stärken: Schnell und ubiquitär verfügbar Einfach zu bedienen Preiswert in Anschaffung und Unterhalt Nicht nur Aussage über Rhythmus möglich (12 Kanäle) Schwächen: - Nur Momentaufnahme

15 Holter EKG (24, 48, 72 Stunden) Stärken: Schnell und relativ ubiquitär verfügbar Einfach zu bedienen Relativ preiswert in Anschaffung und Unterhalt Längere Aufzeichnungsdauer als Standard EKG Schwächen: Nur Momentaufnahme (24 48 Stunden) Nur 2 Kanäle (mühsam für Patienten)

16 Event / Loop Rekorder Stärken: Aufzeichnung auch seltener Ereignisse Schwächen: Nicht vollkommen einfach zu handhaben Aufzeichnungsqualität zuweilen suboptimal Falsch negative / positive Ergebnisse

17 Implantierbare Loop Rekorder (Reveal, Confirm etc.)

18 Implantierbare Loop Rekorder (Reveal, Confirm etc.) Stärken: Aufzeichnung auch seltener Ereignisse Nachteil: Operation notwendig Relativ teuer Auslesen nur mit speziellen Geräten möglich

19 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

20 Ziel der Behandlung Die Behandlung des VHF hat 2 Hauptziele: 1. Prävention von Komplikationen Schlaganfall!!! Herzinsuffizienz u.a. 2. Besserung der Symptome ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

21 Vorhofflimmern -Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

22 Behandlung des Vorhofflimmerns o Indikation: Tachykarde Herzfrequenz (> 110 / Min.) Symptome o Grundsätzliche Methoden Rate control : Kontrolle der Herzfrequenz Rhythm control : Kontrolle des Herzrhythmus o Möglichkeiten: Medikamente (Betablocker, Calcium Antagonisten, Digoxin) Ablation des Vorhofflimmerns (Pulmonalvenen, linker Vorhof) Ablation des AV Knotens (+ Schrittmacherimplantation) Individuelle Entscheidung! ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

23 Faktoren mit Einfluss auf die Managementstrategie o Die Wahl der Behandlung muss individuell auf den Patienten zugeschnitten werden! o Antithrombotische Therapie (s. später) Risiko für Thromboembolie vs. Blutungsrisiko o Herzfrequenz vs. Rhythmuskontrolle Art und Schwere der Symptome Dauer des Vorhofflimmerns (Minuten, Stunden, Tage, Monate ) Alter des Patienten Vorangegangene erfolgreiche / erfolglose Therapien Echokardiographische Parameter (Grösse linker Vorhof etc.) Komorbiditäten, insbes. kardiale Vorgeschichte ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

24 Ziele der Frequenz- und Rhythmuskontrolle o Rate control : Kontrolle der Herzfrequenz OHNE Einfluss auf zugrunde liegende Rhythmusstörung Besserung von Symptomen Verhinderung der Tachykardie-induzierten Herzinsuffizienz Bsp.: Betablocker (Dilatrend, Beloc, Concor, etc.), Calcium Antagonisten (Isoptin etc.), Digitalis u.a. Rhythm control : Kontrolle des Herzrhythmus Ziel: Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus Synchronisation von Vorhöfen und Kammer Besserung von Symptomen Bsp.: Amiodarone (Cordaron ), Dronedarone (Multaq ), Flecainid (Tambocor ), Propafenon (Rythmonorm ) u.a. WICHTIG: Antikoagulation fortführen!! o Sinusrhythmus prognostisch gut Rhythmuskontrolle intuitiv sinnvoll bei Patienten mit VHF o ABER: Frequenzkontrolle in grossen Studien mindestens gleichwertif hinsichtlich Mortalität, Schlaganfall und Symptombesserung 1 3 Problem: Neben- / Wechselwirkungen der rhythmuskontrollierenden Therapie, insbesondere des Amiodaron) 4 1. Wyse DG et al. N Engl J Med 2002;347: ; 2. Hohnloser SH et al. Lancet 2000;356: ; 3. Van Gelder IC et al. N Engl J Med 2002;347: ; 4. ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

25 Catheter ablation bei Vorhofflimmern Jahresbericht Kardiologie USZ, 2011

26 Typische Patienten für Rhythmuskontrolle o Junge Patienten o Lone atrial fibrillation Katheterablation o Schwere Symptome trotz (adäquater) Frequenzkontrolle o Kardiale Begleiterkrankungen, insbesondere Herzinsuffzienz ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

27 Vorhofflimmern - Überblick 1. Epidemiologie 2. Pathophysiologie 3. Klinische Präsentation und Diagnostik 4. Behandlung Vorhofflimmern Schlaganfallsprävention

28 Thrombus formation in atrial fibrillation XII XIIa XIa XI IXa IX TF VIIa XIa VIIIa IXa Xa X VII Thrombin Prothrombin LA / LAA Fibrin Fibrinogen Coumarine Steffel & Braunwald, European Heart Journal 2011

29 Stroke risk in atrial fibrillation CHA 2 DS 2 -VASc score Risikofaktor Pts. 20 % 15 % 10 % Herzinsuffizienz 1 Hypertonus 1 Alter 75 J. 2 Diabetes mellitus 1 St.n. Stroke / TIA 2 Vaskuläre Erkankung 1 Alter Weibliches Geschlecht 1 9.8% 9.6% 15.2 %* 5 % 0% 1.3% 2.2%3.2% 4.0% 6.7% 6.7% * CHA 2 DS 2 -VASc Score Antikoagulation Keine/ ASS ASS/ OAK OAK

30 Vitamin K antagonist treatment: Highly effective! Meta-Analysis of 29 trials with participants Adjusted-dose warfarin (6 trials, 2900 participants) 64% risk reduction Antiplatelet agents (8 trials, 4876 participants) 22% risk reduction Hart et al., Ann Intern Med 2007 yet heavily underused! Patients with known AF admitted with acute ischemic stroke Patients with known AF and previous ischemic stroke/tia admitted with acute ischemic stroke Gladstone et al., Stroke 2009

31 Nachteile der Therapie mit Vitamin K Antagonisten o Geringes therapeutisches Fenster Rezidivrisiko (wenn INR ) Blutungsrisiko (wenn INR ) o Lebenslanges INR Monitoring nötig o Zahlreiche Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln o Schlechte Steuerbarkeit (langsamer Wirkungseintritt, lange Halbwertzeit)

32 Vitamin K antagonists and novel anticoagulants XII XIIa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban IXa XIa IX XI TF VIIa Xa X VII XIa VIIIa IXa Dabigatran Thrombin Prothrombin LA / LAA Fibrin Fibrinogen Coumarine Steffel & Braunwald, European Heart Journal 2011

33 Vorhofflimmern Ein Überblick PD Dr. med. Jan Steffel Klinik für Kardiologie / Rhythmologie, USZ June 2011