Katheterablation bei Vorhofflimmern als Primäreingriff. Dr. P. Schirdewahn Kardiologische Gemeinschaftspraxis Saalekreis

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1 Katheterablation bei Vorhofflimmern als Primäreingriff Dr. P. Schirdewahn Kardiologische Gemeinschaftspraxis Saalekreis Vorhofflimmern Häufigste Herzrhythmusstörung Derzeit > 6 Millionen Betroffene in Europa Mehr als Mehr als 20% der über 80 jährigen Mortalität: 11% nach ED im ersten Jahr Morbidität: 4% Schlaganfall und Herzinsuffizienz 2 % der erwachsenen Bevölkerung 1

2 AF: häufigste Begleiterkrankungen Herzerkrankungen Diabetes Hypertonie Übergewicht Niereninsuffizienz Schlafapnoe - Syndrom Mod. n. Camm AJ et al. EHJ 2010; 31: Therapie von Vorhofflimmern 2

3 Therapiestrategien Antiarrhythmische Therapie Katheterablation Klasse I AA Dronedaron Amiodaron PVI Lineare Läsionen Fokale Ablationen 3

4 Pathophysiologie von Vorhofflimmern Elektrophysiologisches Remodeling Kontraktiles Remodeling Strukturelles Remodeling Fallbeispiel Hans Jürgen: 58 Jahre Seit 2010 dokumentiertes PAF Seit 6 Monaten längere und häufigere Episoden KHK ist ausgeschlossen Begleiterkrankungen: l Diabetes mellitus l Hypertonie 4

5 Welche Strategie Medikamentöse Therapie Behandlung der Grundkrankheit Orale Antikoagulation Antiarrhythmika: l Dronedaron (cave:...) l Flecainid (cave:...) l Propafenon (cave:...) l Weiter Betablocker? (cave:...) 5

6 Effekt der AAR-Therapie auf die allgemeine Mortalität Freemantle et al., Europace 2011 Antiarrhythmische Differenzialtherapie 6

7 Kernaussagen zur Antiarrhythmika-Therapie Einsatz beim symptomatischen Patienten Nicht zur Frequenzkontrolle bei permanentem Vorhofflimmern AA als Kurzzeittherapie nach Kardioversion Individuelles Risiko-Nutzenprofil (Sicherheitsaspekt!) Dronedaron bei PAF und persistierendem Vorhofflimmern Kein Dronedaron bei Herzinsuffizienz und permanentem AF Einschränkungen der antiarrhythmischen Therapie Lebenslange Therapie Nebenwirkungen Wechselwirkungen Grundkrankheit Begleiterkrankungen Organfunktion Altersabhängige Veränderungen 7

8 Zusammenfassung und Gesamtbewertung NOAKs haben deutlichen Stellenwert in der überarbeiteten Leitlinie Vernakalant zur pharmakologischen Kardioversion bei kürzlich aufgetretenem VHF Rhythmuskontrolle durch AAR oder durch Katheterablation ist angezeigt, um mit VHF assoziierte Symptome abzuschwächen Die Wahl für ein AAR sollte vor allem aufgrund der Sicherheit des Medikamentes getroffen werden, nicht ausschließlich aufgrund der Wirksamkeit 8

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11 MANTRA-PAF Vergleich l Primäre Katheterablation vs. med. AA-Therapie l Flecainid/ Propafenon Amiodaron Sotalol l Follow up: 2 Jahre Primärer Endpunkt: l Kumulativer AF- Burden NEJM 10/

12 Flow-diagram of enrolment and follow-up cascade in the MANTRA-PAF trial. Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please Jons C et al. Europace 2009;europace.eup122 Endpoints Primary endpoints: Cumulative burden of AF AF-burden at each 7-day Holter recording Secondary endpoints: Freedom from any AF after 24 months Freedom from symptomatic AF after 24 months Burden of symptomatic AF after 3, 6, 12, 18, and 24 months Atrial flutter Quality of Life after 12 and 24 months Serious adverse events 12

13 Baseline Characteris.cs I RFA AAD N Age (years) 56±9 54±10 Male gender 100 (68%) 106 (72%) Body Mass Index 27±4 27±4 Hypertension 43 (29%) 53 (36%) Coronary artery disease 6 (4%) 2 (1%) Valvular disease 7 (5%) 15 (10%) Previous stroke or TIA 6 (4%) 5 (3%) Diabetes 6 (4%) 10 (7%) Chronic lung disease 8 (5%) 6 (4%) Pacemaker 5 (3%) 6 (4%) Thyroid disease 10 (7%) 10 (7%) Previous Cardioversions PaQents Randomized 146 assigned to RFA 140 underwent RFA (96%) 148 assigned to AAD 146 started AAD (99%) 69 underwent repeated RFA 665 7D Holter recordings 666 7D Holter recordings Treatment with 1.24±0.48 AAD s AVer 24 months AVer 24 months N=140; 223 RFA procedures (1.6±0.7) On AAD: N=13/138 (9%) (IC: 10, III: 3) Withdrawn N=5 Died N=3 N=54; 87 RFA procedures (1.6±0.7) On AAD: N=100 /137 (73%) (IC: 86, III:14) Withdrawn N=7 Died N=4 13

14 MANTRA-PAF: Ergebnisse Cross over AAD -> RFA: 36% AA bei 9% in RFA-Gruppe Baseline: l 294 Patienten l Hypertonie: 47% l Diabetes mellitus 5% l Herzklappenerkrankung: 7% l SD-Dysfunktion: 7% l KV bei 30% vor Studieneinschluss AF Burden Without AF: A D A D A D A D A D A D A D Baseline 3 months 6 months 12 months 18 months 24 months Cumulated Mann-Whitney Test Mean rank A: RFA D: AAD P-value

15 AF after 24 Months P=0.004 P=0.012 Number of paqents 15

16 Quality of Life (SF-36) Physical Component Summary (PCS) Mental Component Summary (MCS) p=0.01 p=0.02 ns ns Mean values of PCS and MCS 16

17 Schlussfolgerungen MANTRA-PAF Nach 24 Monaten war AF-burden in der RFA-Gruppen niedriger als in der AAD Gruppe AF-Episoden waren in der RFA Gruppe geringer als in der AAD Gruppe Kein signifikanter Unterschied im kumulativen AF-Burden QOL (PCS) war in der RFA group besser als in der AAD-Gruppe. (nach 12 and 24 Monaten) RFA: first-line treatment bei bestimmten Patienten mit PAF Diskussion MANTRA-PAF Selektierte Patienten-Population. Kein Argument, allen Patienten mit PAF die HF-Ablation anzubieten Beide Strategien mit dem Patienten diskutieren Isolation der PV ist enscheidend! Die Ergebnisse von MANTRA-PAFunterstützen die Idee einer frühen Ablation von AF im Sinne einer Prävention. 17

18 Erfolgsverhinderer Der Patient l Dauer des AF (> 12 h) l Charakter Paroxysmal/ persistierend / long lasting persistent l Geschlecht weiblich l Kardiale Grunderkrankungen Vorhofgröße LV-Funktion Valvuläre Erkrankungen Hypertonie l Begleiterkrankungen OSAS Diabetes mellitus Schilddrüse l Alter Technik 18

19 Aktueller Stand Katheter Ablation ist medikamentöser Therapie nicht unterlegen (Symptomatik) Ablation möglichst frühzeitig l Paroxysmales AF l Weniger Fibrose l Kleinere Vorhöfe l Weniger Begleiterkrankungen Isolation der Pulmonalvenen ist entscheidend Rezidiveingriffe sind (noch) üblich (ca. 50%) l Besonders bei persistierendem und long lastig AF Wahl des Ablationsverfahren ist abhängig vom Patienten l Hier ist technischer Fortschritt zu erwarten 19

20 Katheterablation wer/ wann Leidensdruck!!!! PAF: beste Ergebnisse Möglichst frühzeitig Persistierendes AF/ LA (>50 mm): l Erfolgsarte (gering/ wiederholte Eingriffe) l bei Leidensdruck Permanentes Vorhofflimmern l geringe Erfolgsarte l Nur bei hohem Leidensdruck Weitere Empfehlungen zur Ablation Camm AJ et al. Eur Heart J Aug 24. [Epub ahead of print]; doi: /eurheartj/ ehs

21 Zeitverlauf und Management von VHF Basistherapie (Upstream-Therapie) der Begleiterkrankungen Antikoagulation Erstdokumentation Frequenzkontrolle Antiarrhythmika Ablation Kardioversion VHF unauffällig paroxysmal persistierend langanhaltend persistierend permanent 21