Vorhofflimmern und seine Behandlung. A. Schuchert, Med. Klinik, Neumünster

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1 Vorhofflimmern und seine Behandlung A. Schuchert, Med. Klinik, Neumünster

2 Was ist Vorhofflimmern?

3 Was ist Vorhofflimmern? Sehr rasch aufeinander folgende, nicht geordnete Vorhofimpulse, die unregelmäßig auf die Herzkammern übergeleitet werden Absolute Arrhythmie

4 Was ist Vorhofflimmern? Klinik des Vorhofflimmern unregelmäßige Herzschläge, Herzrasen, Herzklopfen Beschwerden Luftnot, Schwindel, Brustschmerzen Beschwerdefrei Folgeerkrankung: Herzschwäche, Schlaganfall

5 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie

6 Go et al. JAMA 2001 Vorhofflimmern: Eine Erkrankung des älteren Menschen Prävalenz von bekanntem Vorhofflimmern Gesamte VHF-Prävalenz: 0.95% Frauen: 0.8% P<0.001 Männer: 1.1%

7 Männer / Frauen > 40 Jahre haben ein ca. 25%iges Risiko, in weiteren Leben an Vorhofflimmern zu erkranken

8 Miyasaka et al. Circ 06 Häufigkeit von Vorhofflimmern wird in Zukunft erheblich zunehmen Prognostizierte US-Prävalenz für Vorhofflimmern

9 Warum ist Vorhofflimmern so gefährlich? Häufigere Krankenhausaufnahmen wegen Vorhofflimmern Wattigney et al Circ 03

10 Mortalität in der Nachbeobachtung (%) Erhöhte Mortalität bei Vorhofflimmern % Alter Jahre Jahre Nachbeobachtung Männer VHF (n=159) Log rank 42,90 (Männer) Frauen VHF (n=133) Männer ohne VHF (n=318) Frauen ohne VHF (n=266) 70,93 (Frauen) % Alter Jahre Jahre Nachbeobachtung Männer VHF (n=137) Log rank 51,44 (Männer) Frauen VHF (n=192) 101,51 (Frauen) Männer ohne VHF (n=274) Frauen ohne VHF (n=384) Benjamin E.J. et al. Framingham Studie Circulation 1998; 98:

11 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger

12 Unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung von Vorhofflimmern Framingham Kohorte 2090 Männer, 2641 Frauen ohne VHF (40-94 J) Nach 38 J. Nachsorge: 264 Männer, 298 Frauen mit AF (ca. 12%) Herzinsuffizienz (4fach erhöhtes Risiko) Klappenerkrankung (80% höheres Risiko) Hypertonie (50% höheres Risiko) Myokardinfarkt (40% höheres Risiko) Diabetes (40% höheres Risiko) Benjamin et al., JAMA 1994

13 Prävalenz Vorhofflimmern (%) Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Schweregrad New York Heart Association (NYHA) Klasse I II - III III - IV IV SOLVD SOLVD V-HeFT DIAMOND CHF CHF-STAT GESICA CONSENSUS Maisel et al. Am J Cardiol 2003

14 Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Inzidenz von Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz Wang et al., Framingham Studie Circ 2003

15 Vorhofflimmern Nicht-kardiale Grunderkrankung / Triggerfaktoren / Begleitumstände - Alkohol (Holiday-Heart Syndrome) - Endokrine Stoffwechselstörung - Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus - Übergewicht - Sport (Ausdauersportler!) - Genetische Disposition - (1,8-fach erhöhtes Risiko für AF wenn ein Elternteil erkrankt) - Schlafapnoesyndrom

16 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik

17 Erforderliche Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Vorhofflimmer-assozierte Symptome Bestimmung des Vorhofflimmertyps Relevante kardiale und nichtkardiale Erkrankungen suchen Ruhe-EKG Labor Schilddrüsenfunktion, Nieren- und Leberfunktion, Elektrolyte, Entzündungszeichen Transthorakales Echokardiogramm LV-Funktion, Größes des linken Vorhofs, Klappenfehler

18 Zusatzdiagnostik 1 Langzeit-EKG, Ereignisrekorder Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

19 Zusatzdiagnostik 1 Langzeit-EKG, Ereignisrekorder Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Belastungs-EKG, 6-Minuten Gehtest Frequenzkontrolle bei maximaler Belastung Ischämienachweis Transösophageale Echokardiographie Ausschluss linksatrialer Thromben vor Kardioversion

20 Zusatzdiagnostik 2 Elektrophysiologische Untersuchung Ausschluss anderer Rhythmusstörungen (selten) Zur Katheterablation Röntgen-Thorax Ausschluss von Lungenerkrankungen

21 3 P Klassifikation des Vorhofflimmern Erstmanifestation Paroxysmales VHF (selbstterminierend, <7 Tage) Persistierendes VHF (nicht selbstterminierend, Terminierung durch KV) Permanentes VHF Langanhaltend-persistierendes VHF (keine Terminierung möglich/erfolgt) Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE 1997;20:

22 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?

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24 Therapiestrategie Vorhofflimmer- Therapiestrategien Sinusrhythmus wiederherstellen Sinusrhythmus erhalten Rhythmuskontrolle Frequenz- Kontrolle Vorhofflimmern belassen Kammerfrequenz 60 80/min kontrollieren

25 Kumulative Mortalität (%) Frequenz- oder Rhythmuskontrolle Rhythmus- und Frequenzkontrolle hinsichtlich Mortalität gleichwertige Optionen 30 AFFIRM-Studie p = 0.08 Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle Jahre N=4060 Pt., Ø 70 Jahre AFFIRM Investigators. NEJM 2002; 347:

26 Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

27 Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

28 Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

29 Parameter zur Abschätzung eines erfolgreichen Sinusrhythmuserhalts Vorhofgröße LV-Auswurffraktion Kardiale Grunderkrankung Alter Dauer der Vorhofflimmern bzw. Länge des Sinus-rhythmischen Intervalls

30 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle

31 Vorhofflimmertherapie: Frequenzkontrolle Ruhe: / min Mässige Belastung: / min Bradyarrhythmie Schrittmacher (VVIR / DDDR)

32 Vorhofflimmertherapie: Frequenzkontrolle Ruhe: / min Mässige Belastung: / min Bradyarrhythmie Tachyarrhythmie Tachy-Brady-Sy. Schrittmacher (VVIR / DDDR) Medikamentös ß-Blocker Kalziumantagonisten Digitalisglykoside (Amiodaron) AV-Knoten-Ablation Kombinationstherapie Schrittmacher + Medikamentös Schrittmacher + AV-N-Ablation

33 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle: Kardioversion, Rezidivprophylaxe bei rekurrierendem VHF

34 Rhythmuskontrolle Wiederherstellen des Sinusrhythmus (=Kardioversion) Elektrisch Medikamentös

35 Medikamentöse Kardioversion Empfehlungen für die pharmakologische Kardioversion von Vorhofflimmern bis zu einer Dauer von 7 Tagen ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

36 Neue Antiarrhythmika zur Kardioversion Vernakalant Relativ vorhofselektiver, früh aktivierender K- und frequenz-abhängiger Na- Kanalblocker Halbwertzeit von 2 bis 3 Stunden

37 Kardioversion mit Vernakalant Nach 11 min 52% in Sinusrhythmus 237 Patienten mit VHF < 7 Tage Roy et al., Circ 08

38 Rhythmuskontrolle Wiederherstellen des Sinusrhythmus Elektrisch Medikamentöse Rezidivprophylaxe Medikamentös Medikamentöse Rezidivprophylaxe

39 Medikamentöse Rezidivprophylaxe SAFE-T-Studie Singh et al., N Engl J Med 2005; 352:

40 Medikamente zum Sinusrhythmuserhalt Tägliche Dosis und potenzielle Nebenwirkungen Flecainid mg Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten- Uberleitung Propafenon mg Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten- Uberleitung Sotalol mg Torsades de pointes, Herzinsuffizienz, Bradykardien, Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung

41 Rezidivprophylaxe

42 Rezidivprophylaxe

43 Rezidivprophylaxe

44 Rezidivprophylaxe

45 Rezidivprophylaxe

46 Nebenwirkungen von Amiodaron SD-Funktionsstörungen ~ 8 % Hautveränderungen ~ 5 % Lungentoxizität ~ 1 % Kornea-Ablagerungen ~ 1 % Hepatotoxizität < 1 %

47 Langzeiterfahrung mit Amiodaron zur Rhythmuskontrolle Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron-Therapie, Nachsorge 3 Jahre Nach 3 Jahren: 45% unter Amiodaronbehandlung Chandhok et al., JCE 07

48 Dronedaron Dronedaron hat wesentliche strukturelle Unterschiede gegenüber Amiodaron O (CH 2 ) 3 CH 3 CH 3 SO 2 HN O(CH 2 ) 3 N (CH 2 ) 3 CH 3 O (CH 2 ) 3 CH 3 O (CH 2 ) 3 CH 3 I O(CH 2 ) 2 N CH 2 CH 3 Amiodaron O I CH 2 CH 3 Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23:

49 Kumulative Inzidenz Kumulative Inzidenz EURIDIS und ADONIS Primärer Endpunkt: Patienten mit erstem Wiederauftreten von VHF/-flattern 0,8 EURIDIS 0,8 ADONIS 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,0 Zeit (Tage) Log-rank test, Ergebnisse: p = 0, ,1 0,0 Zeit (Tage) Log-rank test, Ergebnisse: p = 0, Placebo Dronedaron 2 x 400 mg/d

50 Mittlere ventrikuläre Frequenz (TTEM) EURIDIS und ADONIS: Dronedaron reduziert signifikant die Kammerfrequenz beim ersten Wiederauftreten des Vorhofflimmern Placebo Dronedaron ,6 P< ,5 P< ,6 102, n=102 n=188 n=117 n=199 ADONIS EURIDIS

51 ATHENA Studie: Einschlusskriterien Hochrisikopatienten mit paroxysmalem bzw. persistierendem Vorhofflimmern/Vorhofflattern in der Anamnese Alter 75 Jahre mit oder ohne zusätzliche Risikofaktoren Alter 70 Jahre und 1 Risikofaktor (Hypertonie; Diabetes; früherer Schlaganfall/TIA; linker Vorhof (LA) 50 mm; LVEF <0,40) R Dronedarone 400 mg BID Placebo Hohnloser SH et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73

52 Kumulative Inzidenz (%) ATHENA: Primärer Endpunkt Krankenhausaufnahme aufgrund CV Ursachen oder 50 Tod HR=0,76 p<0,001 Plazebo Dronedaron Monate Mittlere Nachbeobachtung 21 5 Monate Hohnloser et al.; NEJM 09

53 ATHENA: Reduktion von Schlaganfällen und anderen kardiovaskulären Ereignissen Plazebo Dronedaron HR (95%KI) p-wert Schlaganfall 46 (1,79%) 20 (1,19%) 0,66 (0,46-0,96) 0,027 Schlaganfall /TIA 80 (2,05%) 53 (1,37%) 0,67 (0,47-0,94) 0,020 Tödlicher Schlaganfall 21 (0,54%) 14 (0,36%) 0,67 (0,34-1,32) 0,247 Schlaganfall, ACS, CV Tod 216 (5,52%) 147 (3,80%) 0,68 (0,55-0,84) <0,001 Schlaganfall, ACS, Tod 262 (6,70%) 196 (5,06%) 0,75 (0,62-0,90) 0,002 Connolly SJ, ESC München 03. September 2008

54 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Rhythmuskontrolle (kurativer Ansatz): Katheterablation

55 Beginn von paroxysmalem Vorhofflimmern

56 Atriale Extrasystolen aus Pulmonalvenen triggern Vorhofflimmern Linker Vorhof Linker Vorhof Haissaguerre et al NEJM 1998

57 Erhalt des Vorhofflimmern durch kleine kreisende Erregungen im linken Vorhof Linker Vorhof

58 Pulmonalvenenisolation

59 Pulmonalvenenisolation

60 A 4 Studie: Katheterablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Weniger erneutes Vorhofflimmern nach PVI vs. AA Medikamente n = Prozeduren (Median 2) n = Jahre Jais et al. Circ 09

61 ThermoCool AF Trial: Katheterablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern Weniger Beschwerden und Arrhythmien nach Katheterablation vs. AA Medikamente n = 61 n = % 55 Jahre Wilber et al. JAMA 2010

62 Katheterablation bei Herzinsuffizienz Katheterablation bei Vorhofflimmern verbessert LV-Kammerfunktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz Hsu et al. NEJM 2004

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64 Vorhofflimmern: Eine unterschätzte Erkrankung? Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategien Prävention einer art. Thromboembolie

65 Thromben im linken Vorhofohr bei Transösophageale Echokardiographie Vorhofflimmern Thrombus im linken Vorhofohr Thrombus im linken Vorhofohr

66 Folgeerkrankung: Schlaganfall Etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle lassen sich auf Vorhofflimmern zurückführen.

67 Gleiche Schlaganfallshäufigkeit bei paroxysmalem und persistierendem VHF Häufigkeit an Schlaganfällen und periph. Embolie paf: Pers. AF: 2,0 Ereignisse / 100 Patientenjahre 2,2 Ereignisse / 100 Patientenjahre Alle Patienten mit oraler Antikoagulation bzw. Plättchenhemmung Hohnloser et al., JACC 2007

68 Insultverlauf bei unterschiedlicher antithrombotischer Therapie Überlebensrate Patienten mit Vorhofflimmern: 596 Insulte 1.0 Warfarin, INR 2.0 Aspirin 0.9 Warfarin, INR <2.0 8 None 7 6 P = Tage n. Insult Hylek EM, NEJM 2003; 349:

69 Warfarin vs. Aspirin zur Schlaganfallsprävention bei > 75 Jahren Ältere Patienten (81 Jahre): Weniger Schlaganfälle, art. Embolien und intrakranielle Blutungen mit Warfarin 75 mg/die INR 2-3 (median 2,4) Mittleres Alter 81 Jahre; CHADS 2 -Score1-2: 72% Mant et al. Lancet 07

70 Orale Antikoagulation ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

71 Orale Antikoagulation ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

72 Antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern Risikofaktoren Keine Risikofaktoren Ein moderater Risikofaktor Empfohlene Behandlung Aspirin, mg täglich Aspirin, mg täglich oder Warfarin (INR 2,0 3,0; Ziel 2,5) Jeder Hoch-Risikofaktor oder mehr Warfarin (INR 2,0 3,0; Ziel 2,5) als ein moderater Risikofaktor Weniger validierter Moderater RF Hoch-Risikofaktor oder schwächerer RF Weibliches Geschlecht Alter > 75 Jahre Z.n. Schlaganfall, TIA, Embolie Alter Jahre Hypertonie Mitralstenose Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Künstliche Herzklappe (Ziel INR > 2,5) Thyreotoxikose LV-EF < 35% Diabetes mellitus

73 CHADS 2 -Index CHADS2-Risikofaktoren Punkte Z.n. Schlaganfall oder TIA 2 Alter > 75 J. 1 Arterielle Hypertonie 1 Diabetes mellitus 1 Herzinsuffizienz 1 CHADS2-Index: Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke (doubled))

74 Schlaganfallsrate (%/Jahr) Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht-valvulärem, nicht-antikoaguliertem Vorhofflimmern gemäß dem CHADS2-Index 20 Orale Antikoagulation 18, ,5 8,5 5,9 4 2,8 1, CHADS2 Score

75 Active, NEJM 09

76 Thrombinbildung

77 Mechanismen der direkten Thrombininhibitoren verglichen mit Heparin Dabigatran: direkter Thrombininhibitor

78 Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder syst. Embolie Connolly et al (RELY Studie) NEJM 09

79 Fälle

80 Fallbericht 1 79 J., art. Hypertonie, Z.n. KV vor 2 Jahren seitdem 250mg Flecainid/d+Marcumar, AF seit 8 J. Akt. EKG: normofrequentes asympt. AF (letztes EKG vor 1 J. SR, AF wohl 4 Monate: RR-Messung) TTE: LA 49 mm, LV-Hypertrophie, EF 50% Erneute KV? Ablation? Amiodaron? Frequenzkontrolle?

81 Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik

82 Fallbericht 2 58 J., paroxysmales lone AF seit 3 Jahren (2-3 Episoden/Woche, max. 12 h, meist 1-3h) ausgeprägte Sympt., beruflich behindert durch TAA Bisher ineff. Medikamente: ß-Blocker, Sotalol, Propafenon, z.zt. Disopyramid wenig ineffektiv Frequenzkontrolle? Amiodaron? Ablation?

83 Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle - ß-Bl., Klasse I und III AA - AF-Ablation - evtl. Hybridtherapie - evtl. repetitive Kardioversion Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik

84 Fallbericht 3 68 J., persist. + paroxysmales AF (anamnestisch nur noch gelegentlich SR) ausgeprägte Symptomatik v.a. bei TAA DCMP, EF 40%, LA hochgradig dilatiert, MI II-III Bisher ineff. Medikamente: Propafenon, z.zt. Amiodaron + ß-Blocker zunehmend ineffektiv Rhythmuskontrolle? Substratmodifikation? AV-N-Ablation?

85 Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle - ß-Bl., Klasse I und III AA - AF-Ablation - evtl. Hybridtherapie - evtl. repetitive Kardioversion (Medikamente AV-N-Ablation) Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis) Symptomatik (Amiodaron AF-Abl/Op.)

86 Vorhofflimmern und seine Behandlung Zusammenfassung Epidemiologie Risikofaktoren, Trigger Diagnostik Therapiestrategie: Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle Prävention art. Thromboembolie Was wird Neues kommen? Dronedarone, Verlakalant, Dabigatran

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