Fortbildung Maria Laach VHF Screening in der Praxis: Sinn oder Unsinn

Transkript

1 Fortbildung Maria Laach VHF Screening in der Praxis: Sinn oder Unsinn Prof. Dr. med. C. A. Schneider Kardiologie - PAN Klinik Köln Herznetz Köln Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln

2 Mögliche Interessenkonflikte Beratungshonorare und Honorare für Vorträge Actavis, Alere, AstraZeneca, Bayer, BMS, Daiichi-Sankyo, Essex Pharma, Ferring, Merck, Lilly, MSD, Novo Nordisk, OmniaMed, Pfizer, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Skiema, Takeda

3 Screenen Sie schon? PSA, Mammographie, Cervix CA, Koloskopie, HbA1c, Blutdruck, Cholesterin, Glaukom. Vorhofflimmern??

4 Screening auf Vorhofflimmern Warum? Wen? Wie?

5 Don t hurt my brain. It s my second favorite organ. Woody Allen, Sleeper 1973

6 Schluck-Echo (TEE) Spontan-Echos Im linken Vorhof Thrombus im Vorhofohr Sha P et al. Case reports in Cardiology 2015;

7 Vorhofflimmern Thrombembolie-Risiko

8 Das CHA 2 DS 2 -VASc-Schema wird in den aktuellen ESC-Leitlinien zur Bestimmung des Schlaganfallrisikos empfohlen CHA 2 DS 2 -VASc Herzinsuffizienz/ linksventrikuläre Dysfunktion Score 1 Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 Vaskuläre Vorerkrankung (vorausgegangener Myokardinfarkt, pavk oder Aortenplaques) Alter Jahre 1 Weibliches Geschlecht 1 1 Engage AF-TIMI 48 Warfarin -43% Edoxaban -63% Engage AF-TIMI 48 Intrakranielle Blutung Warfarin 0,85 %/Jahr Edoxaban 0,39%/Jahr HR 0,47 (0,34; 063) Maximaler Score 9 Camm et al. Eur Heart J 2010;31: Camm et al. Eur Heart J 2012; doi: /eurheartj/ehs253 BMJ Jan 31;342:d124..

9 Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation Freiheit vom Schlaganfall Friberg L, Eur. Heart J 2010 Apr;31(8):967-75

10 Wilson Jungner criteria for appraising the validity of a screening program endorsed by the World Health Organization Kriterien: VF 1. Bedeutsames Gesundheitsproblem 2. Akzeptierte Behandlungsmöglichkeit 3. Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten vorhanden 4. Identifizierbare latente oder symptomatische Frühphase Vorhofflimmern erfüllt alle 10 Kriterien! 5. Geeigneter Test zur Entdeckung der Frühphase der Erkrankung 6. Test für die Bevölkerung annehmbar. 7. Der Verlauf der Erkrankung weitgehend klar. 8. Übereinkunft, wer als Patienten behandelt wird. 9. Screening -Kosten in annehmbaren Verhältnis zum Gesundheitsnutzen 10. Untersuchungsintervalle des Screening-Tests festgelegt. VF = Vorhofflimmern

11 Screening auf Vorhofflimmern Warum? Wen? Wie?

12 Screening? Vortest- Wahrscheinlichkeit erhöhen!

13 Ischämischer Schlaganfall: 15% haben Vorhofflimmern Amit Kishore et al. Detection of Atrial Fibrillation After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2014;45:

14 High Prevalence of Atrial Fibrillation Among Patients With Ischemic Stroke Schwedisches Schlaganfall Register N=94083, Leif Friberg et al.; Stroke 2014; 45:

15 Das CHA 2 DS 2 -VASc-Schema wird in den aktuellen ESC-Leitlinien zur Bestimmung des Schlaganfallrisikos empfohlen CHA 2 DS 2 -VASc Herzinsuffizienz/linksventrikuläre Dysfunktion Score 1 Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 Vaskuläre Vorerkrankung (vorausgegangener Myokardinfarkt, pavk oder Aortenplaques) 1 Alter Jahre 1 Weibliches Geschlecht 1 Maximaler Score 9 Camm et al. Eur Heart J 2010;31: Camm et al. Eur Heart J 2012; E-Publikation im August 2012, doi: /eurheartj/ehs253 BMJ Jan 31;342:d124..

16 Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study Die besten Prädiktoren waren Herzinsuffizienz, TIA, Apoplex, Diabetes mellitus Svennenberg et al.; Circulation 2015

17 Brief Episodes of Silent Atrial Fibrillation Predict Clinical Vascular Brain Disease intype 2 Diabetic Patients T1-weighted MRI showing silent brain infarcts A silent cortical infarct in the left temporo occipital lobe (A). A silent lacunar infarct in the right thalamus (B).

18 Brief Episodes of Silent Atrial Fibrillation Predict Clinical Vascular Brain Disease intype 2 Diabetic Patients N= 464 Diabetiker, kein Vofli. bekannt. 48 h Langzeit EKG alle 3 Monate 37 Monate FU Mittleres Alter 53 Jahre Prävalenz AF 11% vs. 1,6% Schlaganfall 17,3 (stummes Vofli.) vs. 5,9% (kein stummes Vofli.) RR für stummen Hirninfarkt : 4,4 RR für Schlaganfall 4,6 Marfella R et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:525 30

19 Brief Episodes of Silent Atrial Fibrillation Predict Clinical Vascular Brain Disease intype 2 Diabetic Patients Stummes Vorhofflimmern und stumme Hirninfarkte Anzahl Ausdehnung Marfella R et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:525 30

20 Clinical Predictors of Risk for Atrial Fibrillation: Implications for Diagnosis and Monitoring Seven validated risk factors for AF were used to develop the AF risk score: Kyle J. Brunner et al.; Mayo Clin Proc. November 2014; 89(11):

21 Clinical Predictors of Risk for Atrial Fibrillation: Implications for Diagnosis and Monitoring Kyle J. Brunner et al.; Mayo Clin Proc. November 2014; 89(11):

22 Screening auf Vorhofflimmern Warum? Wen? Wie?

23 Opportunistisches Screening ( wenn sich die Gelegenheit bietet )

24 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

25 Patient B.M. 67Jahre, weiblich, immer gesund Diabetes seit ca. 3 Jahren Blutdruck ca. 145 /95 mmhg Progrediente Luftnot seit ca. 8 Wochen Gelegentlich Palpationen

26 Patient B.M.

27 Patient B.M.

28 EMBRACE 572 Patienten nach Schlaganfall unbekannter Genese Randomisiert: 24h Langzeit EKG 1x oder Eventrekorder für 30 Tage Primärer Endpunkt: Vorhofflimmern innerhalb von 90 Tagen NEJM 2014 Jun 26;370(26):

29 Ischämischer Schlaganfall: XX% (?) haben Vorhofflimmern Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke David J. Gladstone N Engl J Med Jun 26;370(26):

30 Crystal-AF 441 Patienten nach Schlaganfall unbekannter Genese Randomisiert: 24h Langzeit EKG oder EKG nach klinischen Gesichtspunkten (Standard Versorgung) oder implantierter Eventrekorder (Reveal XT Medtronic) für 30 Tage Primärer Endpunkt: Vorhofflimmern innerhalb von 6 Monaten N Engl J Med 2014;370:

31 Ischämischer Schlaganfall: ca. 30% haben Vorhofflimmern T. Sanna et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2014;370:

32 Physio MEM P100 Kosten ca ca. 240 /Jahr

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37 Zenicor Hand Held Kosten Gerät /Jahr

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39 Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation The STROKESTOP Study N=7173, 75 oder 76 Jahre 2 Wochen jeden Tag 2 Übertragungen und bei Beschwerden 3% Swennberg E et al. Circulation. 2015;131:

40 Kosten: Rekorder; ca. 22,00 / Übertragung; GOÄ 652 (?)

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43 Improved Detection of Paroxysmal Atrial Fibrillation Utilizing a Software-Assisted Electrocardiogram Approach Jürgen Schaefer et al.; Plos One Feb 2014; Vol 9; Issue 2

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46 Screening auf Vorhofflimmern Sinn oder Unsinn? Warum? Wen? Wie? Embolie-Risiko hoch -Paroxysmales Vorhofflimmern = erhöhtes Risiko -Antikoagulation reduziert das Risiko um >> 50% Vortest-Wahrscheinlichkeit erhöhen Risikopatienten: Schlaganfall-Patienten CHADS -Vasc Score 2 Klinische Untersuchung, Ruhe EKG, Langzeit EKG, Ereignis Rekorder Vortrag als PDF unter

47 rudi1976