Optimale Blutzuckereinstellung bei kardial erkrankten Menschen mit Diabetes - Wege und Ziele

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Gerrit Raske
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1 Bayerischer Internistenkongress Optimale Blutzuckereinstellung bei kardial erkrankten Menschen mit Diabetes - Wege und Ziele Carsten Otto, Bahnhofstraße 98, Gräfelfing

2 Transparenzerklärung des Referenten Ich habe in den letzten 2 Jahren von folgenden Firmen Vortragshonorare erhalten: - Berlin-Chemie - MSD Sharp & Dohme - Boehringer Ingelheim

3 Kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität bei Diabetes Daten aus dem schwedischen nationalen Diabetes-Register Typ1-Diabetes Typ2-Diabetes Rawshani et al., N Engl J Med 2017;376:

4 Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Diabetes (n= DM2, 5.7Jahre) Rawshani et al., N Engl J Med 2018;379:

5 Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Diabetes (n= DM2, 5.7Jahre) Einfluss von 5 Risikofaktoren: - HbA1c oberhalb Zielbereich - LDL-C oberhalb Zielbereich - Mikroalbuminurie - Rauchen - Blutdruck oberhalb Zielbereich Rawshani et al., N Engl J Med 2018;379:

6 Typ2-Diabetes Schulung, Ernährung, körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung nach 3-6 Mo HbAc > % Metformin (bei Unverträglichkeit/Kontraindikation: DDP-4, SGLT2, Insulin, SH) nach 3-6 Mo HbAc > % Zweifach- Kombinationen DPP4-Inhibitor GLP-1-Agonist Insulin SGLT2-Inhibitor Sulfonylharnstoff (bzw. Glinid) Glukosidasehemmer Pioglitazon Praxisempfehlungen der DDG, Diabetes & Stoffwechsel 2016

7 Typ2-Diabetes Schulung, Ernährung, körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung nach 3-6 Mo HbAc > % Metformin (bei Unverträglichkeit/Kontraindikation: DDP-4, SGLT2, Insulin, SH) nach 3-6 Mo HbAc > % Zweifach- Kombinationen DPP4-Inhibitor GLP-1-Agonist Insulin SGLT2-Inhibitor Sulfonylharnstoff (bzw. Glinid) Glukosidasehemmer Pioglitazon Praxisempfehlungen der DDG, Diabetes & Stoffwechsel 2016

8 Metformin und Herzinfarktrisiko (Metaanalyse randomisierter Studien) Griffin et al., Diabetologia 2017;60:

9 Sulfonylharnstoffe und kardiovaskuläres Risiko Dänische Kohortenstudie (n= ) Metformin Glimperide Gliciazide Glibenclamide Glipizide Tolbutamide Repaglinide Metformin Glimperide Gliciazide Glibenclamide Glipizide Tolbutamide Repaglinide No Previous Myocardial Infarction Total Death Cardiovascular Death HR(95% CI ( ) 1.05 ( ) 1.19 ( ) 1.27 ( ) 1.28 ( ) 0.97 ( ) ( ) 1.05 ( ) 1.14 ( ) 1.25 ( ) 1.27 ( ) 0.82 ( ) Hazard ratio (95% confidence intervals) Metformin Glimperide Gliciazide Glibenclamide Glipizide Tolbutamide Repaglinide Metformin Glimperide Gliciazide Glibenclamide Glipizide Tolbutamide Repaglinide Previous Myocardial Infarction Total Death Cardiovascular Death HR(95% CI ( ) 0.90 ( ) 1.47 ( ) 1.53 ( ) 1.47 ( ) 1.29 ( ) ( ) 0.87 ( ) 1.50 ( ) 1.63 ( ) 1.48 ( ) 1.32 ( ) Hazard ratio (95% confidence intervals) P <0.001 <0.001 < <0.001 < Schramm et al. Eur Heart J 2011; 32:

10 Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz DPP4, TZD, SH Risk of hospitalization for heart failure in patients with type 2 diabetes newly treated with DPP-4 inhibitors or other oral glucose-lowering medications: a retrospective registry study on 127,555 patients from the Nationwide OsMed Health-DB Database Eur Heart J. 2015;36(36):

11 Kardiovaskuläre Outcome-Studien DPP4 Seufert J et al., Diabetologie 2017;12:

12 Kombinierter primärer Endpunkt EMPA-REG-Outcome Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Apoplex, nicht-tödlicher Myokardinfarkt Zinman B et al., NEJM 2015;373:

13 Herzinsuffizienz-Hospitalisierung EMPA-REG-Outcome Zinman B et al., NEJM 2015;373:

14 Canagliflozin bei kardiovaskulären Risikopatienten CANVAS, n=10142 Neal B et al., NEJM 2017;377:

15 Gesamtmortalität unter SGLT-2-Hemmern CVD-REAL Study, n= , Anteil Empagliflozin 5% Kosiborod M et al., Circulation 2017;136:

16 Informationsbrief vom 03/2016 für alle Gliflozine bezgl. Ketoazidose-Risiko Selten schwere und manchmal lebensbedrohliche / tödliche Ketoazidose bei Patienten mit Typ2-Diabetes Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Durst, Dyspnoe, Verwirrtheit, Müdigkeit, BZ nur mäßig erhöht Zurückhaltender Einsatz bei - langjährigem Typ2-Diabetes - Dehydratation, eingeschränkte Nahrungsaufnahme - Alkoholmissbrauch Prophylaktische Unterbrechung der Gliflozin-Behandlung für Patienten, die wegen einer größeren OP oder schwerer Krankheit hospitalisiert werden

17 Liraglutide und kardiovaskuläre Ereignisse LEADER, n=9340, 1.8mg/d, HbA1c-Differenz: 0.4% Primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, nicht-tödlicher Apoplex Marso SP et al., NEJM 2016;375:

18 Dulaglutide und kardiovaskuläre Ereignisse Metaanalyse 9 randomisierte Studien Ferdiand KC et al., Cardiovasc Diabetol 2016 Feb 24

19 Consensus ADA & EASD: Diabetologia 2018 Oct 5 [Epub ahead of print]

20 Consensus ADA & EASD: Diabetologia 2018 Oct 5 [Epub ahead of print]

21 Consensus ADA & EASD: Diabetologia 2018 Oct 5 [Epub ahead of print]

22 Zusammenfassung Blutzuckereinstellung beim kardial erkrankten Typ2-Diabetiker Metformin ist Mittel der 1. Wahl SH wohl mit erhöhtem kardialen Risiko DPP4-Hemmer (Gliptine) neutral bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse (Saxagliptin mit erhöhtem Herzinsuffizienz-Risiko) SGLT-2-Hemmer mit reduzierter kardiovaskulärer Ereignisrate, Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und Gesamtmortalität GLP-1-Analoga (insbesondere Liraglutid) mit verringerter kardiovaskulärer Ereignisrate und Gesamtmortalität

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