Diabetes mellitus: Tipps und Tricks in Diagnostik und Therapie. Dr. Niklas Thilo und Dr. Andreas Klinge

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1 Diabetes mellitus: Tipps und Tricks in Diagnostik und Therapie Dr. Niklas Thilo und Dr. Andreas Klinge

2 Prä-Analytik Diagnosekriterien Umgang mit Befunden an der Grenze Rationale Therapieziele Besondere Situationen Unklare BZ-Schwankungen Therapie bei Niereninsuffizienz Therapie- Versager

3 Diagnose-Kriterien

4 Diabetes-Diagnose Nüchtern- Glukose OGTT 2 h- Wert HbA1c Grenzwert 126 mg/dl 200 mg/dl 6,5 % Häufigkeit 2 mal 1 mal 1 mal Vorteil Hohe Genauigkeit Patient sieht hohen 1 h-wert Unabhängig von der Tageszeit Nachteil Patient muss zweimal kommen Sensitivität und Spezifität schlecht Teuer, Trennschärfe schlecht Glukosemessung im venösen Plasma Nach NVL Therapie des Typ 2-Diabetes, 1. Auflage, Version 4

5 Grenzbefunde Nüchtern-Glukose mg/dl 2 h-ogtt-glukose mg/dl HbA1c 5,7-6,4 %

7 Zufallsbefund BZ im Grenzbereich Risikofaktor nächste Kontrolle 0-1 in 24 Monaten 2 in 12 Monaten 3-4 in 6 Monaten Alter > 55 J, Eltern Typ 2-Diabetes, art. Hypertonie, BMI 30

8 Rationale Therapieziele

9 HbA1c Ziel-Korridor 6,5-7,5 %

Strenger Weniger streng Einstellung und Bemühung des Patienten Risiko für Hypoglykämien oder andere nachteilige Ereignisse Hohe Motivation, hervorragende Selbst-Fürsorge Niedrig Geringe Motivation,

10 Strenger Weniger streng Einstellung und Bemühung des Patienten Risiko für Hypoglykämien oder andere nachteilige Ereignisse Hohe Motivation, hervorragende Selbst-Fürsorge Niedrig Geringe Motivation, schwache Selbst-Fürsorge Möglichkeiten Hoch Diabetesdauer Neu diagnostiziert Lang dauernd Lebenserwartung Lang Kurz Wichtige Begleiterkrankungen Keine Schwere Bekannte vaskuläre Komplikationen Keine Schwere Ressourcen, Unterstützung Bereits vorhanden Nur eingeschränkt vorhanden Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetologia, DOI /s

11 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 HbA1c Lebensstiländerung

12 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Metformin HbA1c

13 8,5 8,0 7,5 7,0 Sulfonylharnstoffe/Insulin 6,5 HbA1c

14 8,5 8,0 7,5 Patienten mit makrovaskulären Komplikationen 7,0 6,5 HbA1c

15 8,5 8,0 Geriatrische Patienten 7,5 7,0 6,5 HbA1c

16 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 HbA1c Geriatrische Patienten Patienten mit makrovaskulären Komplikationen Sulfonylharnstoffe/Insulin Metformin Lebensstiländerung

17 73 Jahre 19 Jahre Insulin Modifiziertes Insulin Sulfonylharnstoffe Biguanide Metformin in USA zugelassen Glitazone Insulin Analoga GLP1-Antagonisten DPP4-Inhibitoren SGLT2-Inhibitoren Nach David Nathan, Harvard Medical School

18 HbA1c-Senkung Monotherapie 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5 Insulin Sulfonylharnstoffe Metformin Glitazone GLP1 DPP4 SGLT2 Quellen: ADA-Statement, Fachinformationen Xelevia, Victoza, Forxiga

19 Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz

20 Sicher Mit Vorsicht/DR Metformin 60 ml/min ml/min Glibenclamid 50 ml/min ml/min Repaglinid 39 ml/min ml/min Sitagliptin 50 ml/min Dialyse Dapa/Empagliflozin 50 ml/min - Lira/Albi/Dulaglutid 50 ml/min ml/min Quelle: Fachinformationen und arznei-telegramm 2015, Jg. 46. Nr. 5

21 Unklare BZ- Schwankungen

22 Lipohypertrophie Veränderungen der Haut durch ständiges Spritzen in dieselben Stellen

23 Bei NPH-Insulin kann die applizierte Insulinmenge durch unzureichende Durchmischung zwischen 5-214% schwanken Jehle PM et al., Lancet, 1999; 354:

24 Therapie- Versager

25 HbA1c-Anstieg, trotz adäquater Therapieeskalation

26 Progression des Diabetes schneller als unsere Therapieanpassung Schwere Insulinresistenz Geheimnisvolle Widerstände auf Seiten des Patienten

27 Mehr Substanzen lösen meist nicht das Problem Schuldzuweisungen helfen nicht weiter Situation ertragen lernen

28 Neues zu Empagliflozin

29 Studien Design Placebo (n=2333) Screening (n=11531) Randomised and treated (n=7020) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Study medication was given in addition to standard of care Glucose-lowering therapy was to remain unchanged for first 12 weeks Treatment assignment double masked The trial was to continue until at least 691 patients experienced an adjudicated primary outcome event 29

30 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6, Week Placebo Empagliflozin 10 Empagliflozin mg 25 mg Placebo Empagliflozin All patients 10 mg (including those 2218 who 2150discontinued study 2058drug 1805 or 1520 initiated new Empagliflozin therapies) 25 were mg 2296 included in this 2152 mixed model 2080 repeated measures analysis (intent-totreat) X-axis: timepoints with reasonable amount of data available for pre-scheduled measurements

31 Systolischer Blutdruck Adjusted mean (SE) systolic blood pressure (mmhg) Week Placebo Empagliflozin 25 Empagliflozin mg 10 mg Placebo Empagliflozin All patients 10 mg (including those who 2174 discontinued study 1853 drug 1556 or initiated new Empagliflozin therapies) 25 were mg2323 included in 2197 this 2169 mixed 2129 model 2102repeated measures analysis 1070(intent-totreat) X-axis: timepoints with reasonable amount of data available for pre-scheduled measurements

32 Primärer Endpunkt 3-Punkt MACE HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382* Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio. * Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p ) 32

33 Kardiovaskulärer Tod HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 33

34 Hospitalisation wg. Herzinsuffizienz HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 34

35 Meine (!) Schlussfolgerungen Der Effekt von Empagliflozin kommt nicht von der BZ-Senkung Empagliflozin ist ein mildes Diuretikum mit additiver Wirkung zu anderen Diuretika Empagliflozin ist ein sehr mildes Antidiabetikum mit unangenehmem NW-Spektrum Der Effekt ist kostengünstiger mit anderen Medikamenten erzielbar Der Effekt ist nur bei schwerst herzkranke Patienten erlebbar Für die in der EMPA-REG nachgewiesene Wirkung ist das Medikament nicht zugelassen Cave: Schlaganfallrisiko/Exsikkose Cave: euglykämische Ketoazidose

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