Dr. med. Marcel Kaiser Diabetologische Schwerpunktpraxis, Frankfurt/Main Prof. Dr. med. Matthias Blüher Universitätsklinikum Leipzig

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1 Dr. med. Marcel Kaiser Diabetologische Schwerpunktpraxis, Frankfurt/Main Prof. Dr. med. Matthias Blüher Universitätsklinikum Leipzig

2 Transparenzerklärung Dr. M. Kaiser Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Unterstützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, Beratertätigkeit, ungebundene Forschungsunterstützung oder sonstige medizinischwissenschaftliche Leistungen bezieht: Astra Zeneca Boehringer Ingelheim Fortbildungskolleg Praxisdepesche Fresenius Medical Care Lilly MSD Novo Nordisk OmniaMed Unentgeltliche Aktivitäten, z.b. für Non-Profit Organisationen: - Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Sonstige Interessen, die den folgenden Vortrag unangemessen beeinflussen könnten: - keine

3 Transparenzerklärung Prof. M. Blüher Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Unterstützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, Beratertätigkeit, ungebundene Forschungsunterstützung oder sonstige medizinischwissenschaftliche Leistungen bezieht: Astra Zeneca Bayer Boehringer-Ingelheim Daiichi-Sankyo Lilly Novo Nordisk Novartis MSD OmniaMed Pfizer Riemser Sanofi Unentgeltliche Aktivitäten, z.b. für Non-Profit Organisationen: Fachkollegiat der Deutschen Forschungsgemeinschaft(DFG) BMBF EASD EFSD Deutsche Adipositas Gesellschaft Deutsche Diabetes Gesellschaft Sonstige Interessen, die den folgenden Vortrag unangemessen beeinflussen könnten: - keine

4 TED-Frage Um wie viele Lebensjahre reduziert sich (im statistischen Mittel) die Lebenserwartung eines 60-jährigen Patienten mit Typ 2 Diabetes und vorausgegangenem Myokardinfarkt? 1. 3 Jahre 2. 6 Jahre 3. 9 Jahre Jahre Jahre Jahre

5 Lebenserwartung bei Patienten* mit Diabetes und Myokardinfarkt 60 Jahre Lebensende Kein Diabetes Diabetes -6 Jahre Diabetes + Myokardinfarkt -12 Jahre Kardiovaskulärer Tod bedeutet in diesem Fall Tod durch Myokardinfarkt oder Schlaganfall *60 Jahre alt. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015; 314: 52 60

6 TED-Frage Wieviel Prozent Ihrer Patienten mit Typ 2 Diabetes haben gleichzeitig auch eine manifeste KHK oder andere makrovaskuläre Erkrankung? % % % % % % %

7 Prävalenz der Komorbiditäten bei Typ 2 Diabetes in Deutschland ,5 44,8 37,1 40,3 % CVD CKD GNHIES98 (97-99) DEGS1 (08-11) Typ-2-Diabetes, Alter Jahre (GNHIES98, n=333) (DEGS1, n=526) Du et al.; BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e

8 Prävalenz makrovaskulärer Erkrankungen in Deutschland: Krankenkassendaten von Typ-2-Diabetikern Gewichtetes Mittel 45,34 % Erfasste ICD-Schlüssel: Myokardinfarkt akut oder in der Krankengeschichte (ICD 10 I21.-/I22.-/I23.-), Koronare Herzerkrankung (ICD 10 I25.-), Ischämischer Schlaganfall (ICD 10 I63.-/I64.-), Atherosklerose (ICD 10 I70.-), PAVK (ICD 10 I73.9) Wilke et al., Diabetes research and clinical practice 106 (2014)

9 Anteil von Patienten mit Diabetes in ausgewählten kardiologischen Studien ,1 37,2 37,7 44,0 38, Canakinumab REDUAL PCI COMPASS CVD COMPASS PAD HOPE Derived from: 1. P.M. Ridker, New Engl. J. Med DOI: /NEJMoa ; 2. C.P. Cannon et al., N Engl J Med 2017; 377: , DOI: /NEJMoa ; 3. J.W. Eikelboom et al., New Engl. J. Med DOI: /NEJMoa ; 4. S. Anand, ESC 2017 Late breaking trial session 5. H.C. Gerstein et al., Lancet 2000; 355:

10 Patient 1 Herr J. K. 55 Jahre 106,9 kg, 184 cm, BMI 31,6 kg/m 2 Typ 2 Diabetes seit 2014 HbA 1c = 7,6 %

11 Patient 1 Persönliches: Chem.-techn. Angestellter in Biotech-Unternehmen (Arzneimittel Immunologie, Hämatologie, Intensivmedizin) Verheiratet, 3 Kinder Ernährung: Frühstück auf der Arbeit Meist kein Mittagessen Warmes Abendessen Bewegung nur am Wochenende (Garten, Radtouren)

12 Patient 1 Weitere Diagnosen: Arterielle Hypertonie Hyperlipidämie Microalbuminurie (50 mg/l) Nikotinkonsum seit dem 15. LJ (10 Zig./Tag = 20 Packyears) Bei Zuweisung 08/2017: Diskreter Leistungsabfall seit etwa 6 Monaten Einmalig retrosternales Brennen beim Radfahren

13 Patient 1 Befund Koronarangiographie

14 Patient 1 Medikation (nach Koronarintervention): Valsartan 160/12.5 mg Valsartan 160 mg Metoprolol 50 mg Amlodipin 5 mg ASS 100 mg Ticagrelor 90 mg (für 12 Monate) Atorvastatin 20 mg Metformin 1000 mg 1-0-1

15 Patient 1 Befund Labor = 7,6 mmol/l

16 TED-Frage Welche Therapieergänzung würden Sie bei Herrn K. vornehmen? (Fortführung der Metformintherapie, HbA 1c 7,6 %) 1. + Sitagliptin (DPP-IV-Hemmer) 2. + Saxagliptin (DPP-IV-Hemmer) 3. + Empagliflozin (SGLT2-Hemmer) 4. + Dapagliflozin (SGLT2-Hemmer) 5. + Glimepirid (Sulfonylharnstoff) 6. + Liraglutid (GLP-1-Agonist) 7. + Basalinsulin 8. + intensivierte Insulintherapie

17 Zinman B et al, NEJM2015

18 EMPA-REG Outcome: Kardiovaskuläre Mortalität

19 EMPA-REG Outcome: Gesamtmortalität

20 EMPA-REG Outcome: Herzinsuffizienz-Hospitalisation

21 Kumulative Ereigniswahrscheinlichkeit (%) Neuauftreten oder Verschlechterung einer Nierenerkrankung HR 0,61 (95% KI 0,53; 0,70) p<0,001 RRR 39 % Kombinierter Endpunkt aus: Neuauftreten einer Makroalbuminurie* Verdoppelung des Serum-Kreatinins # Initiierung von Nierenersatztherapie Tod aufgrund einer Nierenerkrankung Anzahl Patienten Monate *Albumin: Kreatinin Verhältnis 300 mg/g # Zusammen mit einer egfr [MDRD] 45 ml/min/1,73m 2. Kaplan-Meier-Kurve. Patienten, die 1 Dosis der Studienmedikation erhielten. Hazard Ratios basierend auf Cox-Regressions-Analysen. HR, Hazard Ratio; KI, Konfidenzintervall; RRR, relative Risikoreduktion. Präspezifizierte Analysen. Referenz: Wanner C et al. N Engl J Med. 2016; DOI: /NEJMoa [Epub ahead of print].

22 Adjustierte mittlere egfr (ml/min/1,73m 2 ), SE egfr (CKD-EPI Formel) über 192 Wochen 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Anzahl analysierte Patienten Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Placebo Woche Präspezifierte mixed model repeated measures-analyse bei allen Patienten, die 1 Dosis der Studienmedikation erhielten (OC-AD). Alle Studienteilnehmer waren in der Lage den Studienbesuch in Woche 94 zu absolvieren; die Patientenzahl verringerte sich danach basierend auf dem Studiendesign. egfr, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Referenz: Wanner C et al. N Engl J Med. 2016; DOI: /NEJMoa [Epub ahead of print] Anzahl Pat. im Follow-up für Nebenwirkungen/Endpunkt-Ereignisse Total

23 EMPA-REG OUTCOME : Empagliflozin zusätzlich zum Therapiestandard über 3,1 Jahre - Gesamte Studienpopulation (Ereignisse/1000 Patienten)* Nutzen - 22 Todesfälle (CV-Tod) - 14 Hospitalisierungen wegen HI - 61 Verschlechterungen oder Neuauftreten von Nierenerkrankungen - 14 Akute Nierenversagen Risiken Harnwegsinfekte (UTI) 18 Placebo 64 Empa Compl. UTI Kein erhöhtes Risiko versus Placebo für Knochenbrüche Volumenmangel Ketoazidosen Amputationen # Placebo + 46 zusätzliche Genitalinfektionen Empagliflozin CV: kardiovaskulär. HI: Herzinsuffizienz. UTI: Harnwegsinfektion. *Studienergebnisse umgerechnet auf 1000 Typ 2 Diabetikern, welche Empagliflozin zusätzlich zum Therapiestandard für 3,1 Jahre erhalten haben. Gesamtpopulation: Placebo n = 2.333; Empagliflozin n = Empagliflozin ist nicht zugelassen zur eigenständigen Behandlung von Herz- oder Niereninsuffizienz. # Amputationen nur berechnet für Patienten <65 Jahre/ 65 Jahre Referenzen: Ridderstråle M et al. American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, June 2016, New Orleans, Louisiana, USA P Monteiro P et al. American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, June 2016, New Orleans, Louisiana, USA P Calabro P et al. 2nd Cardiovascular Outcome Trial Summit of the Diabetes and Cardiovascular Disease Study Group of the European Association for the Study of Diabetes, Munich, Oct 2016

24 Anerkannter Zusatznutzen von Empagliflozin: Diabetes mellitus Typ-2 ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung Diabetes mellitus Typ-2 mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung Monotherapie Zusatznutzen nicht belegt Zusatznutzen nicht belegt Zweifachkombination mit Metformin Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen Zweifachkombination mit anderem oralen Antidiabetikum Zusatznutzen nicht belegt Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen Dreifachkombination Zusätzlich zu Insulin Zusatznutzen nicht belegt Zusatznutzen nicht belegt Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen Praxisbesonderheit + bundesweiter Regressschutz für diese Indikationen

25 Aktuelle Daten aus kardiovaskulären Sicherheitsstudien berücksichtigt: Damit ist für den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin eindrücklich dessen positive Wirkung auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte belegt. konnte erstmals auch für einen GLP-1-RA (Liraglutid) in einer RCT ein positiver Effekt auf Patienten-relevante Endpunkte nachgewiesen werden. Zinman et al. N Engl J Med 2015;373: Marso et al., N Engl J Med. 2016;375:

26 Patienten mit Ereignis (%) CANVAS-Studienprogramm Primärer Endpunkt: KV-Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall Canagliflozin Placebo HR 0,86 (95 %-KI, 0,75; 0,97) p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit p=0,01 für Überlegenheit Wochen seit Randomisierung Patienten unter Risiko Placebo Canagliflozin Intention-to-treat-Analyse. HR, Hazard-Ratio; KI, Konfidenzintervall. Modifiziert nach: 1. Neal B, et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa [Epub ahead of print]; 2. Präsentiert auf den American Diabetes Association 77th Scientific Sessions San Diego, CA, June 9 13, [ abgerufen am: ].

27 Neal et al., N Engl J Med Jun 12. doi: /NEJMoa Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA), June 9-13, 2017, San Diego oral presentation 29

28 1:1 Doppelblind DECLARE (Dapagliflozin Effects on CardiovascuLAR Events) Ergebnisse in 2019 zu erwarten Einschlusskriterien T2DM, 40 Jahre alt Bekannte KV- Erkrankung oder mehrere Risikofaktoren N ~ Placebo Dapagliflozin (10 mg/tag) Hintergrundtherapie zur Behandlung des Diabetes oder anderer Begleiterkrankungen Screening Dauer ist ereignisgesteuert: Ereignisse Primärer Endpunkt MACE: KV-Tod, Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall ~6 Jahre Medianer Follow-up ~4,5 Jahre KV, kardiovaskulär; MACE, major adverse cardiovascular events; MI, Myokardinfarkt. Modifiziert nach: 1. DECLARE-TIMI85 [ abgerufen am: ]; 2. FDA Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Meeting Dapagliflozin (BMS ). Dezember [ EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM pdf abgerufen am: ].

29 N=9339 Sonesson et al. Cardiovasc Diabetol (2016) 15:37

30 Patientin 2 Frau H. B. 73 Jahre 89,5 kg, 176 cm, BMI 28,9 kg/m 2 Typ 2 Diabetes seit 2008 HbA 1c = 6,7 %

31 Patientin 2 Weitere Diagnosen: Diab. Polyneuropathie (Vibrationsempfinden 1-2/8) Arterielle Hypertonie Hyperlipidämie Z. n. Mamma-Ca. (pt1a) Karotissklerose mit Plaques 1-Gefäß-KHK mit Z. n. Stentimplantation 2015

32 Patientin 2 Persönliches: Finanzbeamtin i. R. Regelmäßig Koronarsport Vorsitzende Wanderverein Medikation: ASS Lercanidipin 10 mg Ramipril/HCT 5/12.5 mg Simvastatin 40 mg Gabapentin 300 mg Sitagliptin/Metformin 50/1000 mg 1-0-1

33 Patientin 2 Befund Labor = 7,3 mmol/l

34 TED-Frage Welchen HbA 1c -Zielbereich würden Sie bei Frau B. anstreben? (73 Jahre, aktueller HbA 1c 6,7 %) 1. < 6,5 % 2. < 7,0 % 3. < 7,5 % 4. < 8,0 %

35 Patientin 2 5,5-7,6 mmol/l 4,1-7,3 mmol/l Messung jeweils morgens und abends

36 TED-Frage Welche Therapieanpassung würden Sie bei Frau B. vornehmen? (aktueller HbA 1c 6,7 %) 1. Keine, das Therapieziel ist erreicht! 2. Dosiserhöhung von Metformin und/oder des DPP-IV-Hemmers 3. Wechsel von Sitagliptin auf Liraglutid 4. Wechsel von Sitagliptin auf Dulaglutid 5. Wechsel von Sitagliptin auf Empagliflozin 6. Wechsel von Sitagliptin auf Dapagliflozin 7. Zusätzliche Gabe von Basalinsulin zur Nacht

37 Risiken unter Empagliflozin Vorteile / Nutzen unter Empagliflozin Das Nutzen-Risiko-Verhältnis in der EMPA-REG OUTCOME -Studie über alle Altersgruppen + : Auswirkungen /1000 Patienten in 3,1 Jahren Beobachtungsdauer* Gesamt n Diff (PBO/Empa) <65 n Diff (PBO/Empa) Altersklasse n Diff (PBO/Empa) >75 n Diff (PBO/Empa) CV Todesfälle weniger 22 (59/37) 12 (45/33) 28 (63/35) 52 (118/66) HHI weniger 14 (41/27) 8 (29/21) 16 (50/34) 44 (79/35) Neuauftreten od. Verschlechterung einer 61 (188/127) 61 (181/120) 49 (180/131) 95 (254/159) Nierenerkrankung weniger Akutes Nierenversagen weniger 14 (66/52) 12 (58/46) 13 (75/62) 26 (83/57) Genitalinfektionen mehr 46 (18/64) 52 (18/70) 37 (21/58) 45 (9/54) Harnwegsinfektionen mehr -1 (180/179) -3 (157/154) -5 (204/199) 21 (241/262) Kompl. Harnwegsinf. mehr -1 (18/17) -2 (14/12) 1 (22/23) 9 (22/31) Volumenmangel mehr 2 (49/51) 2 (35/37) -2 (71/69) 11 (57/68) In keiner Altersklasse gab es Imbalanzen vs. Placebo bezügl. Hypoglykämien, venös-thrombotischer Ereignisse, Knochenbrüchen, Ketoazidosen oder Amputationen. # * Werte umgerechnet von der Studienpopulation auf Ereignisse/1000 Patienten. Gesamtpopulation: Placebo n = 2.333; Empagliflozin n = Subpopulation < 65 Jahre: Placebo n = 1.297; Empagliflozin n = Subpopulation Jahre: Placebo n = 808; Empagliflozin n = Subpopulation 75: Placebo n = 228; Empagliflozin n = 424. Vollständige Informationen zu Wirkungen u. Nebenwirkungen entnehmen Sie der aktuellen Fachinformation Empagliflozin. CV: kardiovaskulär. HHI: Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz. Empagliflozin ist nicht zugelassen zur eigenständigen Behandlung von Herz- oder Niereninsuffizienz. + Die Analyse nach Altersgruppen war eine Post-hoc-Analyse. # Amputationen nur dargestellt für Patienten <65 Jahre/ 65 Jahre (Kohler et al., Adv Ther 2017; 34(7):1 32 (Suppl.)). Referenzen: Ridderstråle M et al. American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, June 2016, New Orleans, Louisiana, USA P Monteiro P et al. American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, June 2016, New Orleans, Louisiana, USA P Calabro P et al. 2nd Cardiovascular Outcome Trial Summit of the Diabetes and Cardiovascular Disease Study Group of the European Association for the Study of Diabetes, Munich, Oct 2016

38 CV Risikoreduktion durch Empagliflozin ist unabhängig von HbA1c (baseline + Senkung) Empagliflozin Placebo Treatment by HR (95% CI) subgroup n with event/n analyzed (%) HR (95% CI) interaction All patients 172/4687 (3.7) 137/2333 (5.9) 0.62 (0.49, 0.77) HbA1c at baseline <7.0% 7/297 (2.4) 10/127 (7.9) 0.30 (0.12, 0.80) p= % to <8.0% 75/2042 (3.7) 63/1029 (6.1) 0.59 (0.42, 0.83) 8.0% to <9.0% 56/1534 (3.7) 43/795 (5.4) 0.67 (0.45, 0.99) 9.0% 34/812 (4.2) 21/382 (5.5) 0.76 (0.44, 1.31) 0,0625 0,125 0,25 0, Favors empagliflozin Favors placebo Cox regression analysis in patients treated with 1 dose of study drug. P-value relates to test of homogeneity of treatment group differences among subgroups (test for treatment by subgroup interaction) with no adjustment for multiple testing. 77. Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA), June 9-13, 2017, San Diego Poster: P

39 Patient 3 Herr K. H. 58 Jahre 91,3 kg, 169 cm, BMI 31,9 kg/m 2 RR 135/85 mmhg Typ 2 Diabetes seit 2011 HbA 1c = 7,8 %

40 Patient 3 Persönliches: Polizeikommissar (Innendienst) Wenig Bewegung Weitere Diagnosen: Gonarthrose bds Nikotinkonsum bis 34. LJ Vater Herzinfarkt im 65. LJ Kardiologische Vorsorge aktuell o. B. Medikation: Saxagliptin/Metformin 2.5/1000 mg 1-0-1

41 Patient 3 = 8,4 mmol/l

42 TED-Frage Wie hoch schätzen Sie das Herzinfarkt-Risiko dieses Patienten in den nächsten 10 Jahren ein? - Berechnung nach PROCAM-Score - HbA 1c wird hierbei nicht berücksichtigt 1. ~ 5 % 2. ~ 10 % 3. ~ 15 % 4. ~ 20 % 5. ~ 25 % 6. ~ 30 % 7. über 30 %

43 Patient 3

44 Patient 3 wenn Herr H. keinen Diabetes hätte

45 TED-Frage Welche Therapieanpassung würden Sie bei Herrn H. vornehmen? (aktueller HbA 1c 7,8 %) 1. Umstellung auf Sitagliptin + Metformin 2. Zusätzliche Gabe eines Sulfonylharnstoffs 3. Zusätzliche Gabe eines SGLT2-Hemmers 4. Umstellung auf Metformin + GLP-1-Analogon 5. Zusätzliche Gabe eines Basalinsulins

46

47 Kombinationstherapie nach Metformin: DPP 4 Hemmer und SGLT2 Inhibitor Metformin-Therapie in allen Behandlungsarmen fortgeführt DPP 4 Hemmer Kombinationstherapie SGLT2-Inhibitor DeFronzo RA, Lewin A et al. Diabetes Care 2015 Mar; 38(3):

48 RANDOMISIERUNG (1:1:1) Die DAPAZU-Studie - Design 52-wöchige, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, aktiv kontrollierte Parallelgruppen-Studie der Phase 4 (NCT ) Randomisierte Patienten: Tschechische Republik (7,6 %), Deutschland (50,1 %), Ungarn (17,8 %), Polen (9,3 %) und Slowakei (15,3 %) DAPA 10 mg a DAPA 10 mg + SAXA 5 mg a GLIM 1 6 mg a, b S E Hintergrundtherapie mit MET ( 1500 mg/tag) Doppelblinde Behandlungsphase (Besuche 2 12) Woche Rescue-Therapie (Insulin) Verträglichkeit Follow-up a Anwendung 1x täglich; inklusive entsprechender Placebos; bglim-behandlung begann mit 1 mg/tag und wurde bei Bedarf in 1-mg-Schritten während der folgenden Studienbesuche auftitriert oder reduziert. Für den Fall, dass bei einem Patienten unter der 1-mg-Dosis wiederkehrende Hypoglykämien auftraten, war eine Dosisreduktion auf 0 mg möglich. DAPA, Dapagliflozin; GLIM, Glimepirid; E, Studieneinschluss; MET, Metformin; S, Screening; SAXA, Saxagliptin. Müller-Wieland D, et al. Präsentiert auf der 52. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Hamburg, Mai 2017

49 Adjustierte mittlere Veränderung des HbA 1c (%) Stärkere Reduktion des HbA 1c unter DAPA + SAXA als unter GLIM als Add-on zu MET 0 DAPA + MET (n=202) DAPA + SAXA + MET (n=257) GLIM + MET (n=222) 0,2 0,4 0,6 Mittlere GLIM-Dosis in Woche 52: 4,6 mg 0,8 1,0 0,82 1,2 1,4 1,20 0,99 p<0,001 a MMRM mit Behandlung, Ausgangs-HbA 1c, Woche, Interaktion der Behandlung-nach-Woche und Interaktion des Ausgangs-HbA 1c -nach-woche als Variablen. n ist die Anzahl der randomisierten Patienten ohne fehlendem Ausgangs-HbA 1c und HbA 1c -Wert in Woche 52. a Überlegenheit bezüglich GLIM + MET; Anmerkung: DAPA + MET erreichte Nicht-Unterlegenheit vs. GLIM + MET. DAPA, Dapagliflozin; GLIM, Glimepirid; MET, Metformin; MMRM, gemischtes Modell für wiederholte Messungen; SAXA, Saxagliptin. Müller-Wieland D, et al. Präsentiert auf der 52. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Hamburg, Mai 2017

50 Patient 3 und wenn der Blutzucker wieder steigt? 7,5-10,6 mmol/l 5,3-7,5 mmol/l 6,3-10,1 mmol/l

51 Änderung des HbA 1c -Werts vom Ausgangswert (%) GLP-1-Analogon (1x/Woche) + SGLT2-Hemmer Add-on zu Metformin: Änderung des HbA 1c -Werts 0,0-0,5-1,0 Depot-EXE + DAPA (n=228) Ausgangswert: 9,3 % Depot-EXE (n=227) Ausgangswert: 9,3 % DAPA (n=230) Ausgangswert: 9,3 % Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen: -1,5-2,0-1,4-1,6-2,0-0,6; p<0,001-0,4; p=0,004-2, Zeit (Wochen) Dargestellt sind LS-Mittelwerte ± SE. DAPA, Dapagliflozin; Depot-EXE, Depot-Exenatide; LSM, least-squares mean; SE, standard error. Modifiziert nach: Frías JP, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; DOI /s (16)

52 HbA 1c (%) GLP-1-Analogon + lang wirkendes Insulin zusätzlich zu OADs: Änderung des HbA 1c -Werts 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 7,0 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 Woche 26 Woche 52 IDegLira (n=833) IDeg (n=413) 5, Liraglutid (n=414) HbA 1c -1,21 % -1,40 % -1,84 % * EOT 7,1% 6,9% 6,4% * p<0,0001 vs. IDeg und vs. Liraglutid Zeit (Wochen) Gough SC et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17 (10):

53 Zusammenfassung Patienten mit Typ 2 Diabetes haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko - aber: Kardiovaskuläre Risikoreduktion ist möglich! DPP-IV-Hemmer sind kardiovaskulär neutral SGLT2-Hemmer ermöglichen eine kardiovaskuläre Risikoreduktion Als erstes orales Antidiabetikum konnte Empagliflozin eine Reduktion der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären Todesfälle sowie eine Nephroprotektion nachweisen ( beträchtlicher Zusatznutzen bei kardiovaskulären Risikopatienten)