TIA und Vorhofflimmern (VHF) stellen besonders relevante Risikofaktoren für einen möglichen Schlaganfall dar.

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3 Eine transiente Symptomatik mit nachgewiesener Läsion hat ein wesentlich höheres Risiko für einen Schlaganfall mit bleibender Behinderung als eine transiente Symptomatik ohne Läsion. Laut Definition aus dem Jahr 2002 unterscheidet man ischämische, hämorrhagische Schlaganfälle sowie Subarachnoidalblutungen. In 2002 wurden diffusions- und perfusionsgewichtete Kernspintomografien allerdings noch nicht routinemäßig eingesetzt, sodass eine Novellierung der Definition sinnvoll erscheint. Aus diesem Grund haben die American Academy of Neurology (AAN) und ddie American Heart tassociation (AHA) jetzt t die operationale Definition für Schlaganfälle aktualisiert. Hauptsächlich wird hierdurch eine Vereinheitlichung der Endpunkte für klinische Studien beabsichtigt. Diese neue Definition des ischämischen Schlaganfalls erfordert keine neurologische Symptomatik, die länger als 24 Stunden anhält, sondern der bildmorphologische Nachweis der Infarzierung ist wegweisend für die Diagnose. Expertenmeinungen zufolge ist zu erwarten, dass die neue Nomenklatur demnächst in das ICD-System einfließen wird. Relevant ist auch die Definition des klinisch stummen Infarktes, da diese mit einem erhöhten Risiko für klinisch afferente Infarkte assoziiert sind sowie das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen. 3

4 Gem. der vorliegenden AOK-Daten aus Baden-Württemberg nimmt die Prävalenz eines Schlaganfalls mit steigendem Alter zu. Während in den Gruppen der 40- bis 59-Jährigen und 60- bis 79- Jährigen der Anteil der Männer leicht überwiegt, weisen bei den über 79-Jährigen mehr Frauen eine Schlaganfall-Diagnose (I60- I64, I69, G45) auf. 4

5 TIA und Vorhofflimmern (VHF) stellen besonders relevante Risikofaktoren für einen möglichen Schlaganfall dar. Folgende Risikofaktoren ik kt sind in der Tab. 7 erfasst: TIA (G45) Vorhofflimmern (I48) Zustand nach Herzklappen-OP (Z95.2-Z95.4) Stenose/Verschluss e sc der A. carotis (I65.2) (65 Diabetes mellitus (E10-E14) Adipositas (E65-E68) Hyperlipidämie (E78) Hypertonie (I10-I15) Nikotinabusus (F17) Alkoholabusus (F10) Obstruktive Schlafapnoe (G47.3) Sonstige (I66, I67.0, I67.2, I68, Q21.1) 5

6 Die unspezifische Kodierung I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet wurde in der Vergleichsgruppe häufiger übermittelt als die Codes für die spezifische Differenzierung in hämorrhagischen oder ischämischen Schlaganfall. Im Rahmen des HzV-Vertrages haben sich die Vertragspartner verpflichtet, so spezifisch wie möglich zu kodieren. Die Diagnosegruppe Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit (I69) ist für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs sehr relevant. Sie ist für alle Patienten t zu vermerken, die z.b. an den Folgen eines Schlaganfalls leiden. Dazu zählen Krankheitszustände, die als Folgen oder Spätfolgen bezeichnet werden oder die ein Jahr oder länger seit Beginn des verursachenden Leidens bestehen. 6

7 Liste der zertifizierten Stroke Units in Deutschland auf der Seite der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (Zum Teil ohne Baden-Württemberg) Unter Eingabe der PLZ kann Stroke Unit in der Umgebung abgefragt werden. Studien belegen, dass auch Patienten, die nicht lysiert werden, beruhend auf dem Grundsatz competence is brain von der Behandlung in einer Stroke Unit profitieren. 7

8 Betrachtet wurden alle stationären AOK-Patienten mit inzidentem ischämischen Schlaganfall in

9 Seit 2011 entsteht in Baden-Württemberg ein dreistufiges System der Schlaganfall-Versorgung, wodurch sichergestellt werden soll, dass Schlaganfall-Patienten eine der Art und dem Schweregrad ihrer Erkrankung angemessene, qualitativ gleichrangige Versorgung erhalten (Quelle: Ministerium für Arbeit und Sozialordnung 2011). 9

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11 Das hausärztliche Team koordiniert die Beteiligung verschiedener Berufsgruppen entsprechend den individuellen Erfordernissen eines jeden Patienten, bietet Patienten und Angehörigen Gespräche und Informationen zur Unterstützung an und achtet auch bei Angehörigen g auf Zeichen der persönlichen Überlastung. Die Schlaganfall-Reha erfordert einen kooperativen Patienten und ist zeitaufwändig. Es stellt sich zudem oftmals die Frage, wie lange eine Physio- und / oder Ergotherapie sinnvoll für den jeweiligen Patienten nach Schlaganfall ist. Ideal wäre es, wenn man prognostizieren könnte, welche Reha-Maßnahme h einem bestimmten t Patient t am besten nutzt. t Zum Teil ist dies bereits möglich: So liefern spezielle MRT-Untersuchungen Hinweise dafür, ob Schlaganfall-Patienten von z.b. einer Spiegeltherapie profitieren. Derzeit wird die Nutzung neuerer Medien im Rahmen der Reha erprobt: So z.b. Computerspiele gegen räumlich-visuellen Neglect, Vestibularstimulation bei taktiler Extinktion oder ein Training gegen gestörtes Binokularsehen. 11

12 Die Empfehlung zur Sekundärprävention unterscheidet sich von der zur Primärprävention. Ein systematisches Review zeigte, dass die Senkung des Schlaganfall-Risikos proportional zur Senkung des LDL-Cholesterinspiegels verläuft und unabhängig gg ist von der Höhe des Ausgangs-LDL-Cholesterinwertes. Es zeigte sich, dass das relative Risiko für einen ischämischen Hirninfarkt durch eine Statintherapie um 20 % reduziert wurde (HR = 0,80; 95 % KI 0,70 0,92) allerdings fand sich ein erhöhtes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle (HR 1,73; 95 % KI 1,19 2,5). Daher sollten Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall im Rahmen der Sekundärprävention mit Statinen behandelt werden, während diese bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall nicht empfohlen sind (DEGAM 2012, DGN 2012). 12

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14 In Anlehnung an die DEGAM-Leitlinie Schlaganfall wird die medikamentöse Versorgung der Schlaganfall-Patienten diagnosespezifisch untersucht (DEGAM 2012). Dabei werden auch die Verordnungen anderer Fachgruppen an Ihre Schlaganfall-Patienten berücksichtigt. Im Einzelnen gelten für die Sekundarprävention folgende Empfehlungen (DEGAM 2012; siehe auch Anlage): Vorhofflimmern (I48) Wie viel % der betroffenen Patienten erhalten eine Antikoagulation? Zustand nach Herzklappen-OP (Z95.2-Z95.4) - Wie viel % der betroffenen Patienten erhalten eine Antikoagulation und/ oder TAHs? Diabetes mellitus (E10-E14) - Wie viel % der betroffenen Patienten erhalten eine antidiabetische Medikation? Hyperlipidämie (E78) - Wie viel % der betroffenen Patienten erhalten Lipidsenker? Laut DGN-Leitlinie sollten Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall im Rahmen der Sekundärprävention mit Statinen behandelt werden, während diese bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall laut DEGAM nicht empfohlen werden (DEGAM 2012; DGN 2012b). Hypertonie (I10-I15) - Wie viel % der betroffenen Patienten erhalten Antihypertensiva? Die Patienten mit der Diagnose Vorhofflimmern sollten sowohl im Rahmen der Primär- als auch Sekundärprävention antikoaguliert werden. In der Vergleichsgruppe ist das im Betrachtungszeitraum aber nur bei etwas mehr als 40 % der Schlaganfall-Patienten der Fall. Dies muss aber nicht zwingend ein Hinweis auf eine Unterversorgung g sein, denn gerade in Bezug auf Phenprocoumon resultiert z.b. aus dem Teilen von Tabletten bei adhärenten Patienten eine längere Reichweite der verordneten Packung über das betrachtete Quartal hinaus. 14

15 Im Rahmen der Sekundärprävention sollten Patienten mit einer TIA oder einem ischämischen Hirninfarkt dauerhaft mit ASS behandelt werden, sofern keine Indikation zur Antikoagulation vorliegt oder sich diese im Verlauf ergibt. 15

16 Eine Selbstmedikation wird hier nicht betrachtet. Die Medikation anderer Praxen wird allerdings einbezogen. Patienten mit Vorhofflimmern bzw. Patienten mit oraler Antikoagulation werden bei diesem Indikator NICHT berücksichtigt. t 16

17 Quelle: Fachinformationen; VHF= Vorhofflimmern; *= Risikofaktoren: Schlaganfall, TIA, Alter 75 J., Herzinsuffizienz, Hypertonie (ab 65 J. bei Dabigatran), Diabetes mellitus (ab 65 J. bei Dabigatran); **= weitere Risikofaktoren: systemische Embolie, linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40 %, KHK bei Alter 65 Jahre In Deutschland wird fast ausschließlich Phenprocoumon verordnet, was nach wie vor als Mittel der ersten Wahl gilt. Da in den angloamerikanischen Ländern Warfarin die am häufigsten eingesetzte Substanz ist, wurden die meisten Therapiestudien allerdings mit Warfarin durchgeführt und auf Phenprocoumon übertragen. Beide Substanzen haben zwar die gleiche Wirkweise, unterscheiden sich aber sehr deutlich hinsichtlich ihrer Halbwertszeit: Warfarin h, Phenprocoumon h. Gerade bei Phenprocoumon ist daher bei einem elektiven Eingriff eine überbrückende Antikoagulation (Bridging) und ein entsprechendes perioperatives Management erforderlich. 17

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19 Hauptergebnis einer Network-Metaanalyse von Patienten mit VHF: alle untersuchten NOAKs reduzieren das Schlaganfall-Risiko signifikant, um bis zu 70 % im Vergleich zu ASS oder ASS + Clopidogrel. Es gibt diesbezüglich aber keine Unterschiede zu einer VKA-Therapie oder zwischen den einzelnen NOAKs. In Bezug auf Mortalität oder schwerwiegende Blutungen unterscheidet sich keines der NOAKs signifikant von VKAs, ASS oder ASS + Clopidogrel, was im Umkehrschluss insbesondere für ASS bedeutet, dass ASS keinen signifikanten Vorteil bei der Vermeidung schwerwiegender Blutungen im Vergleich zu den NOAKs hat. 19

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21 Zur genaueren Abschätzung des Schlaganfall-Risikos bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) wurde eine Erweiterung des CHADS2-Score vorgenommen, um den Nutzen einer oralen Antikoagulation für Patienten mit niedrigem Risiko besser einschätzen zu können. Der CHA2DS2-VASc- Score berücksichtigt zusätzlich Gefäßerkrankungen wie z.b. Myokardinfarkt und pavk, ein Alter zwischen 65 und 74 Jahren sowie die Eigenschaft weibliches Geschlecht" mit je einem Punkt bzw. ein Alter 75 Jahre jetzt in doppelter Wichtung. Der erweiterte Score soll nunmehr Patienten-Subgruppen mit einem CHADS2-Score von 0 und 1 identifizieren, die tatsächlich ein Risiko haben. Dem Nutzen einer antikoagulativen Therapie steht das mögliche Risiko von Blutungskomplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern entgegen. Um dieses Risiko besser abschätzen zu können, kann der sog. HAS- BLED-Score angewendet werden (Tab. 3). Bei einem Wert von 3 ist das Risiko für Blutungen hoch, so dass diese Patienten sorgfältig überwacht und die Therapiesituation besonders kritisch begleitet werden muss. 21

22 Faustregel: Bei niedrigem Thromboembolierisiko können VKAs abgesetzt werden mit einem Bridging in sehr niedriger Dosierung, bei nicht relevantem Blutungsrisiko können VKAs und NOAKs weitergegeben werden VHF = Vorhofflimmern MHK = Mechanische Herzklappe VTE = Venöse Thromboembolie 22

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24 Modifizierte Empfehlungen für das periprozedurale Management einer VKA-Therapie gemäß ACCP-Leitlinien 2012 (Bridging Protocol) (a-t 2013; Douketis et al. 2012; Spyropoulos et al. 2012) Überprüfung Labor (nach Spyropoulos 2012): Hb, Thrombozytenzahl, Kreatinin, INR 24

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