Transkript

1 Begleitmedikation bei gefäßkranken Patienten Was ist evidenzbasiert? N. Attigah Klinischer Abend

2 Therapieerfolg -Strenge Indikation -Akkurate OP-Technik -Konsequente Nachsorge -(Best Medical Treatment?)

3 Lancet 2005; 365: n =338, prospektiv randomisiert Endovaskulär vs best medical treatment keine Bedingungen bzgl. Best Medical Treatment

4 n = 1082, prospektiv randomisiert Offene vs endovaskuläre Aneurysmaexklusion signifikante Anstieg der nicht Aneurysma assoziierten Todesfälle nach 1 Jahr

5 German epidemiological trial on ankle brachial index Patienten Patienten Odds Ratio* ohne PAVK mit PAVK (n=5.574) (n=1.226) n = % der Patienten = mit pavk! Amputationen/a Gesamtmortalität 52 (0,9%) 34 (2,8 %) 2,7 (1,7; 4,2) Kardiovaskulärer Tod 17 (0,3 %) 18 (1,5 %) 4,5 (2,3; 8,9) schwerwiegendes pavk Marker Erkrankung für Herzinfarkt und Schlaganfall kardiales Ereignis 145 (2,6 %) 73 (6,0 %) 2,2 (1,6 2,9) Todesfälle, sowie Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiale Revaskularisa- 149 (2,7 %) 102 (8,3 %) 3,0 (2,3; 4,0) tion, Carotisrevaskularisation, Amputation oder periphere Revaskularisation C Diehm et al Eur Heart J :

6 1733 Patienten mit pavk: -33% ß-Blocker -29% ACE-Hemmer -31% Statin Diabetiker: 46% HbA1c <7% Rehring TF et al J Vasc Surg 2005; 41:

7 Erst kommt das Wort, dann die Arznei und dann das Messer Christian Albert Theodor Billroth ( ), deutscher Chirurg

8 STATINE Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A-Reduktase Hemmer (HMG-CoA-Reduktase)-Inhibitoren oder CSE-Hemmer Atorvastatin (Sortis ), Simvastatin (Zocor ), Pravastatin (Pravasin ) u.a. Grenzwert: LDL-Cholesterin <160 mg/dl (130 mg/dl) -Atorvastatin 10,7 Mrd.US $ 2004! Leitlinien koronare Herzkrankheit Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

9 STATINE Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994; 344; n = 4444, med. FU 5,4 yrs -Cholesterin -25%, LDL -35%, HDL + 8% -Signifikant < koronare Ereignisse (19% vs 28%, p< 0,00001) -37 % Risiko-Reduktion bzgl. myokardialen Revaskularisation p< 0, % Risiko Reduktion new onset pavk ASCOT-LLA Studie (Atorvastatin) Lancet 2003; 361: n = vorzeitiger Abbruch der Studie wg. hochsignifikanter Überlegenheit

10 STATINE MRC/BHF Heart Protection study (Simvastatin) Lancet 2002; 360; n = Senkung der Gesamtmortalität um 13% -25 % Senkung kardiovaskulärer Ereignisse Unabhängig Vom Basis-Cholesterin! PROSPER-Studie (Pravastatin) Ältere Menschen (70-82 J.) Lancet 2002; 360: MIRACL-Studie (Atorvastatin) n = 3986 Akutes Koronarsyndrom JAMA 2001; 285:

11 STATINE Pleiotrope Statin-Effekte: -Anti-inflammatorisch (enos-aktivität) -Plaque-stabilisierend -Anti-thrombogen (Thromboxan A 2 ) -Positive Beeinflussung der endothelialen Dysfunktion (EDRF) -Positive Beeinflussung der Gefässcompliance -Reduktion der Intima/Media-Thickness Kinley S Lipid Letter 2005; 4: 1-7

12 STATINE 172 pavk-patienten mit infragenualer Rekonstruktion: -signifikante Erhöhung der primären und sekundären Offenheitsrate (94% vs 84 %, p<0,02 und 97% vs 87%, p<0,02) Compliance- Abhängigkeit: - 25% erhöhte Mortalität bei schlechter Compliance Abruzzese et al J Vasc Surg : Rasmussen et al JAMA 2007; 297:

13 Art. Hypertonie 140/90 mmhg ß-Blocker n = Ergebnis: Reduzierte Krankenhausmortalität bei Hochrisiko Patienten Lindenauer PK et al N Engl J Med 2005; 353:349-61

14 ß-Blocker Metaanalyse von 22 Studien: POBBLE-Trial (metoprolol): Devereaux et al. BMJ 2005; 331: N = 103, double blind randomized Ergebnis: -1/3 myokardiale Ischämien postoperativ -Keine signifikante Senkung der 30 d Mortalität -Signifikante Verringerung der Hosp. -Dauer some benefit, but further studies needed Brady AR et al J Vasc Surg 2005; 41: 602-9

15 ß-Blocker American College of Cardiologists Guidelines: American Heart Association - alle high risk Patienten - mind. 1 Woche vor OP /min HF - mind. 2 Wochen nach dem Eingriff Eagle KA et al Circulation 2002; 105:

16 ASCOT-BLA Studie Lancet 2005; 366: Amlodipin u. ACE-Hemmer (Perindopril) vs ß-Blocker u. Thiazid-Diuretikum: n = signifikant weniger Apoplex; p=0,003 -signifikant weniger cardiovask. Ereignisse;p=0,001 -niedrigere Gesamtmortalität; p=0,025 HOPE- Studie Eur Heart J 2004; 25:17-24 Ramipril bei pavk Patienten -Reduktion kardialer Morbidität u. Mortalität um 25%

17 Rauchen! Senkung der Mortalität von 54% auf 18% in 10 J. bei Patienten mit pavk -Nur 7% Langzeiterfolg bei der Rauchentwöhnung % Erfolg beim geführten Versuch möglich (Nicotinpflaster, Sprays etc.) The Tobacco Use and Dependance Clinical Guidelines JAMA 2000; 283: Burns P et al BMJ 2003; 3:

18 Zusammenfassung Alle Patienten mit Arteriosklerose sollten mit einem Statin behandelt werden (Ia) Die art. Hypertonie sollte behandelt werden (Ib) Die pharmakologische Unterstützung beim Nikotinentzug bringt Vorteile (IIIb)

19 Take home message Viele Patienten sind medikamentös unterversorgt Adäquate Begleitmedikation reduziert signifikant das kardiovaskuläre Risiko