Koronare Herzerkrankung - Diagnostik - Nicht-invasiv und Invasiv

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1 - - Nicht-invasiv und Invasiv 13. Mai 2014 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie (0251) waltenberger@ukmuenster.de

2 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die invasive Koronardiagnostik ist (nach wie vor) der Goldstandard. Hierzu gehören - die Koronarangiographie (CAG) - der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) - die intrakoronare Druckdraht-Messung (FFR)

3 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung

4 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Angina pectoris ist häufig typisch Cave: Atypische Symptomatik Stumme Ischämie (20%!) (Nur) vegetative Symptomatik Atypische Angina pectoris Atypische Symptome gehäuft bei Frauen

5 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Typische Angina pectoris (definitiv) (3 Fakten) 1. Retrosternale Beschwerden bestimmer Qualität und Dauer 2. Auslösbar durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress 3. Rückläufig durch Ruhe und/oder Nitroglyzerin Mögliche Angina pectoris (2 der o.g. Kriterien) Nicht-kardialer Thoraxschmerz (keiner der o.g. Kriterien)

6 Eine erfolgreiche Therapie beginnt mit einer guten Anamnese und einer guten körperlichen Untersuchung Instabile Angina pectoris (drei Arten!) 1. Ruhe-Angina (charakteristische Lokalisation und Dauer), in Ruhe beginnend, bis 20 Min 2. Rasch zunehmende Crescende-Angina: Zuvor Stabile AP, die an Schwere und Häufigkeit kurzfristig (binnen max. 4 Wochen) zunimmt und deren Belastungs-Schwellenwert abnimmt 3. Neu aufgetretene Angina (new onset angina) Kürzlicher Beginn (< 2 Monate) stärkerer Angina, welche die körperliche Aktivität limitiert

7 Differentialdiagnose Thoraxschmerz Herzerkrankungen: - Angina pectoris (stabil, instabil, Myokardinfarkt) - Aortendissektion - Perikarditis - Myokarditis Lungenerkrankungen - Lungenembolie - Pleuritis - Pneumothorax Koronare Herzerkrankung Erkrankungen des Bewegungsapparates - Fraktur/Kontusion der Rippen, muskuloskeletale Beschwerden - Tietze-Syndrom (Chondropathie der Rippenknorpel) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes - Ösophagitis, Ösophagus-Ruptur, Pankreatitis

8 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die invasive Koronardiagnostik ist (nach wie vor) der Goldstandard. Hierzu gehören - die Koronarangiographie (CAG) - der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) - die intrakoronare Druckdraht-Messung (FFR)

9 EKG

10 Diagnostische Modalitäten nicht-invasiv: 1) EKG 2) Echokardiographie 3) CT-Angiographie (CTA)

11 Echokardiographie

12 Echokardiographie

13 Koronar-CT

14 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die invasive Koronardiagnostik ist (nach wie vor) der Goldstandard. Hierzu gehören - die Koronarangiographie (CAG) - der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) - die intrakoronare Druckdraht-Messung (FFR)

15 Diagnostische Modalitäten nicht-invasiv: 1) EKG 2) Echokardiographie 3) CT-Angiographie (CTA) 4) Belastungs-EKG 5) Myokardszintigraphie (Nuklearmedizin) 6) Stress-CMR (Cardio-MRT) 7) Dobutamin-Atropin-Stress-Echokardiographie (DASE) Diagnostische Modalitäten invasiv: 1) Koronarangiographie (mit FFR und IVUS)

16 Ischämieverdächtige Repolarisationsstörung während einer Belastungs-Ergometrie

17 Myokardszintigraphie: Funktionelle Perfusionsdiagnostik

18 Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) Gesundes Herz Eingeschränkte Pumpfunktion

19 Differenzierung des Herzmuskelschadens mittels CMR Ischämischer Herzmuskelschaden: A B C Nicht-ischämischer Herzmuskelschaden: A B C

20 Fallvorstellung Anamnese / Vorgeschichte: 61-jähriger Patient Bereits am Vortag (vor Klinik-Aufnahme) kurze Episode thorakaler Schmerzen mit Engegefühl und Dyspnoe Am Folgetag notfallmäßige Vorstellung aufgrund anhaltender Beschwerden seit ~6.00 h, Vorstellung in der Klinik ~8.00 h Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Langjähriger Nikotinkonsum (>30 py) Fragliche familiäre KHK-Prädisposition (Vater mit Myokardinfarkt) Keine sonstigen Erkrankungen KG = 90 kg; Größe = 177 cm; BMI = 28.7 kg/m²

21 Fallvorstellung: Ruhe-EKG

22 Fallvorstellung: Koronarangiographie (CAG) RCA LCA LCA (post-pci) Laborwerte: - Bei Aufnahme: - Gesamt-CK: U/l und Troponin T: ng/ml (Normbereich <0.03 ng/ml) - Am Folgetag: - Gesamt-CK: U/l und Troponin T: 7.50 ng/ml

23 Fallvorstellung: CMR 3 Tage nach CAG Cine-CMR LGE-CMR 3 Tage nach CAG

24 Fallvorstellung: Weiterer klinischer Verlauf Anamnese nach 3 Mon: Belastungsdyspnoe NYHA II (-III), keine typische AP Klinisch keine manifesten kardialen Dekompensationszeichen Medikation: ASS 100mg Clopidogrel 75mg Metoprolol 50mg Ramipril 2,5mg Simvastatin 20mg Torasemid 5mg Ruhe-HF 80/min und Ruhe-RR 130/80mmHg

25 Fallvorstellung: CMR im Verlauf (3 Tage und 3 Monate nach CAG) Cine-CMR LGE-CMR 3d nach CAG Cine-CMR LGE-CMR 3 Mon. nach CAG

26 Heute werden Sie lernen : 1) Die Anamnese und klinische Symptomatik bildet einen wichtigen Baustein der koronaren 2) Mittels Ruhe-EKG lassen sich (in der Regel) Myokardinfarkte detektieren (alte und akute) 3) Zur sicheren Detektion mäßiggradiger und hochgradiger Stenosen benötigen wir funktionelle Untersuchungen. 4) Die invasive Koronardiagnostik ist (nach wie vor) der Goldstandard. Hierzu gehören - die Koronarangiographie (CAG) - der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) - die intrakoronare Druckdraht-Messung (FFR)

27 Invasive mittels Koronarangiographie

28 Invasive mittels Koronarangiographie

29 Koronarien - LCA

30 Koronarien - RCA

31 Koronarien LAD-Muskelbrücke

32 Koronarsklerose Torquierte Koronarien

33 Koronarsklerose

34 Koronarsklerose

35 LAD-Segmentverschluß - LAO