9. Kardiologie Workshop für Hausärzte Dienstag, , Personalrestaurant, Spitalzentrum Biel

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1 9. Kardiologie Workshop für Hausärzte Dienstag, , Personalrestaurant, Spitalzentrum Biel

2 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Frau K. W., 42-jährig JL: SS-Abbruch 12/2013, kompliziert durch Nachblutungen nach 4 Tagen Thoraxschmerzen (bis 15, kein Auslöser, besser mit Temesta und Nitro nach 8-10 ), bis 7x/d RF: N (20py), TC? PA: St. n. Depression bei psychosozialer Belastung Soz: Syrerin, 3 Kinder, seit 3.5 Jahren in der CH ChR 8/14

3 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 1. Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK? 2. Wie weiter? Ergometrie? Bildgebende Ischaemie-Diagnostik? Koronarographie? andere Untersuchung? ChR 8/14

4 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall ChR 8/14

5 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

6 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

7 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Frau K. W., 42-jährig Ergometrie vom bis 76 Watt P 110/min BD 170/80 DP (*2.0) initial neg T s werden positiv 1mm STS h leicht asc V56, h va in Erholungsphase ChR 8/14

8 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 atypische AP-Beschwerden Risikofaktoren Repolarisationsstörungen positive Ergometrie Koro Welche Alternativen kommen in Frage? ChR 8/14

9 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Koronar-CT Datenlage 2014 Probleme: Multizenter-Studien: ACCURACY- Trial CORE 64 Study Vergleich mit Goldstandard Koro (>50%-Stenosen) nicht zwingend Fluss limitierend in den meisten Studien eyeballing # Sensitivität Spezifität 230 (von 245) Patienten 291 (von ) mit Agatston Score <600 95% 83% Agatston Score >400: 53% 85% 90% Meijboom 360 (von 371) 99% 64% hoher negativ prädiktiver Wert (83% bzw %) ChR 8/14

10 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Koronar-CT praktische Aspekte regelmässiger Puls um 60-70/min 5 Sekunden Atem anhalten Kontrastmittel: ml ungünstig bei Verkalkungen, Stents durch Artefakte Gefässe >1.5mm Durchmesser Strahlendosis msievert (Koro 2-16 msievert) ChR 8/14

11 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

12 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

13 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

14 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Beurteilung: mit hoher Wahrscheinlichkeit keine KHK extrakardiale Beschwerden Verlauf: Juni 2014: unbefriedigend, nach wie vor häufige retrosternale Thoraxschmerzen (Ausstrahlung in Kiefer und beide Arme) unter Dancor, mehrmals Nitro/Tag, Temesta regelmässig ChR 8/14

15 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Ihre Differentialdiagnosen: 1... Syndrom X 2... vasospastische Angina pectoris 3... Reflux-Problematik 4... Psychische Überlagerung 5... KHK ChR 8/14

16 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

17 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

18 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

19 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 ChR 8/14

20 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 FAME II -Study 888 Patienten mit stabiler KHK FFR aller angiographisch signifikanten Läsionen >1 Läsion mit FFR <0.80 PCI+DES von Läsionen mit FFR <0.80 OMT 213 Tage FU OMT 4.3% 1.6% 1 EP: T/MI/Revask Revask 12.7% (79% IAP) 11.1% ChR 8/14

21 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Fall 1 Take Home Messages Klassifizieren Sie Thoraxschmerzen als typisch, atypisch oder nicht-kardial! Bestimmen Sie die Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK! Vorsicht bei neuen Untersuchungen, auch wenn trendy! Koronar-CT braucht die Kooperation zwischen Kardiologen und Radiologen. Revaskularisation nur bei Ischaemie-Nachweis oder Flusslimitierung indiziert, dann aber mit guten Gründen! ChR 8/14

22 Herr D. D. 43j - Thorax-Sz seit ca. 3 Tagen (CCS 2), um 05.00Uhr persistierende Sz -> NF - BD 153/87mmHg, Puls 72/min, Status o.b. - cvrf: N, pos. FA (Vater 40j MI) - Trop ng/ml, CK 212 U/l

23 EKG initial

24 EKG posteriore Ableitungen

25 EKG Rechtsherz-Ableitungen

26 Echo/Labor Echokardiographie - Normale syst. LV-Fkt, diskrete Hypo apikal ant. - Keine Klappenvitien oder Perikarderguss Labor 2.30h später - Troponin I (0.229) ng/ml - CK 256 (212) U/l, CK-MB 47 (34) U/l

27 Koronarangiographie

28 Take Home Message - RCX schlecht abgebildet im EKG - Anamnese und Risikoprofil entscheidend

29 Kardiologie SZB T.Kujawski

30 Kardiologie SZB T.Kujawski Fallvignette: -57-jähriger Mann -CVRF: art. Hypertonie, Nikotin, Hypercholesterinämie -akuter Myokardinfarkt 1/2014 mit PTCA RIVA, LVEF 25% -aktuell: oligosymptomatisch, kompensierte Herzsinuffizienz NYHA II, keine Ap, im Herzecho LVEF 25% -1 malige Synkope post-effort -im EKG: SR, RSB, keine akuten Ischämiezeichen

31 Kardiologie SZB T.Kujawski Fallvignette: Welche Behandlungsoptionen senken die Mortalität bei diesem Patienten? 1. Tc-Aggregationshemmung 2. Antikoagulation 3. Betablocker 4. ACEH 5. Herzschrittmacher 6. Diuretikum 7. Ca-Antagonist 8. Statin 9. Digitalis 10. Interner Kardiodefibrillator (ICD) 11. Aldosteron-Antagonist 12. Nitrate

32 Kardiologie SZB T.Kujawski Fallvignette: Welche Behandlungsoptionen senken die Mortalität bei diesem Patienten? 1. Tc-Aggregationshemmung JA 2. Antikoagulation 3. Betablocker JA 4. ACEH JA 5. Herzschrittmacher 6. Diuretikum 7. Ca-Antagonist 8. Statin JA 9. Digitalis 10. Interner Kardiodefibrillator (ICD) JA 11. Aldosteron-Antagonist JA 12. Nitrate

33 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski

34 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski

35 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski

36 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski LVEF <35%, NYHA II-III, post-infarkt, Primärprophylaxe Überlebtes Kammerflimmern/ instabile anhaltende Kammertachykardie, ohne reversible Ursache LVEF <35%, NYHA II-III, nichtischämische Herzkrankheit, primärprophylaktisch Arrhythmogene Kardiomyopathien: HOCM, ARVD, Non-compaction Materialkosten: Generator ICD : bis CHF Generator CRT-D: CHF Defi-Sonde: ca CHF

37 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Risikoreduktion des plötzlichen Herztodes (SCD) durch ICD-Implantation: -absolut 4-7%, relativ 23-31%, NNT 14 bei der KHK --> grösste Risikoreduktion ab ca. 18 Monaten post-infarkt und bei Männern - bei nicht-ischämischer dilatativer Herzkrankheit: gleiche SCD-Risikoreduktion wie KHK, jedoch grundsätzlich weniger Todesfälle --Amiodarone hat keinen Einfluss auf SCD-Risikoreduktion

38 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Komplikationen nach ICD-Implantation: -Sondenprobleme: 6% -inadäquate Schocks: 10% -Infektion: 3% -Hämatom 0.1%

39 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Ausblick / zusätzliche Aspekte: - SICD (subkutaner Defibrillator)

40 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Ausblick / zusätzliche Aspekte: -LifeVest -MRI-taugliche ICD-Systeme

41 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Strassenverkehr und ICD

42 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Strassenverkehr und ICD

43 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Zusätzliche Aspekte: Strassenverkehr und ICD Kardiologie SZB T.Kujawski

44 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Strassenverkehr und ICD

45 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Alarmton ICD

46 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Management Schockabgabe

47 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Management Schockabgabe

48 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski Zusätzliche Aspekte: Management Schockabgabe

49 Interner Kardiodefibrillator (ICD) Kardiologie SZB T.Kujawski

50 Kardiologie-Workshop für Hausärzte vom Ihr Beitrag ist eine hin-adresse! ChR 8/14

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