Dr. Thomas Wolff, Gefässchirurgie Universitätsspital Basel

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Peter Brandt
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1 Dr. Thomas Wolff, Gefässchirurgie Universitätsspital Basel

2 Thromboseprophylaxe OAK perioperativ Tc-Aggregationshemmer perioperativ Neue antithrombotische Substanzen

3 NMW Heparin s.c. Dalteparin (Fragmin ) 2'500 od. 5'000 E Gabe nicht später als 12 h vor Op und nicht früher als 6 h nach Op Gabe bis zur vollständigen Mobilisation Ausnahme: Herz- und Gefässchirurgie unfraktioniertes Heparin i.v.

4 keine niedrig Dalteparin (Fragmin ) 2'500 E Pat. ohne Risikofaktoren hoch Dalteparin (Fragmin ) 5'000 E Struma, Mamma, proktologische Eingriffe Ortho / Trauma obere Extremität Inguinalhernie, Appendektomie, Cholezystektomie Laparotomie a) (Colon, Leber, Pancreas, Magen) Varizen a) Kleine gynäkologische Op, Sectio a) Kieferchirurgie, kleine HNO-Op Neurochirurgie b) Malleolar-Fx, Hallux valgus etc a) Grosse gynäkologische Op Ausgedehnte HNO-Op Hüft-TP c), Knie-TP c), Becken-Fx Thoraxchirurgie Bariatrische Op d) a) präoperativ Fragmin 5'000 E b) Kein Fragmin präoperativ c) Postoperativ Rivaroxaban (Xarelto ) 10 mg p.o. für 6 Wochen d) postoperativ Fragmin 2 mal 5'000 E Leitfaden Thromboseprophylaxe USB 2009

Laparotomie a) (Colon, Leber, Pancreas, Magen) Varizen a) Kleine gynäkologische Op, Sectio a) Kieferchirurgie, kleine HNO-Op Neurochirurgie b) Malleolar-Fx, Hallux valgus etc a)

5 Alter > 40 Jr St.n. TVT / LE Malignom Thrombophilie bewiesen BMI > 30 kg/m2 Oestrogentherapie Varicosis Leitfaden Thromboseprophylaxe USB 2009

6 Risiko thrombotisches Ereignis Myokardinfarkt Apoplex / TIA TVT / LE Risiko perioperative Blutung Therapie absetzen? Bridging? Keine kontrollierten Studien!

7 Patient mindestens 7 Tg präop evaluieren Absprache mit Kardiologe oder Chirurg nötig? Pat. Kalender geben (ASS stopp am ) Massnahmen gewährleistet? OAK: INR-Bestimmung am Tag vor Op organisiert?

8 Risiko Künstliche Herzklappe Vorhofflimmern St.n. TVT / LE hoch Mitralklappe Aortenklappe PLUS Apoplex / TIA <6 Mt CHADS 5-6 Apoplex / TIA <3 Mt TVT / LE <3 Mt Antiphospholipid-Ak AT-3 Mangel Protein S- / C-Mangel mittel Aortenklappe PLUS - Vorhofflimmern - St.n. Apoplex / TIA - Art. Hypertonie - Diabetes - Herzinsuffizienz - Alter >75 Jr CHADS 3-4 TVT / LE 3-12 Mt St.n. mehrfach TVT / LE APC-Resistenz Prothrombinmutation Aktives Malignom niedrig Aortenklappe OHNE Risikofaktoren CHADS 0-2 St.n. TVT / LE >12 Mt OHNE Risikofaktoren Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012

St.n. TVT / LE hoch Mitralklappe Aortenklappe PLUS Apoplex / TIA <6 Mt CHADS 5-6 Apoplex / TIA <3 Mt TVT / LE <3 Mt Antiphospholipid-Ak AT-3 Mangel

9 Risiko Künstliche Herzklappe Vorhofflimmern St.n. TVT / LE hoch Mitralklappe CHADS 5-6 TVT / LE <3 Mt Aortenklappe PLUS Pausieren Apoplex OAK perioperativ / TIA <3 Mt ohne Antiphospholipid-Ak Bridging >10% / Jr Apoplex / TIA <6 Mt Risiko für thrombotisches Ereignis AT-3 Mangel ~1% Protein S- / C-Mangel mittel Aortenklappe PLUS - Vorhofflimmern ~5% / Jr - St.n. Apoplex / TIA - Art. Hypertonie - Diabetes - Herzinsuffizienz - Alter >75 Jr niedrig Aortenklappe OHNE <5% / Jr Risikofaktoren CHADS 3-4 CHADS 0-2 TVT / LE 3-12 Mt St.n. mehrfach TVT / LE APC-Resistenz Prothrombinmutation Aktives Malignom St.n. TVT / LE >12 Mt OHNE Risikofaktoren Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012

St.n. TVT / LE hoch Mitralklappe CHADS 5-6 TVT / LE <3 Mt Aortenklappe PLUS Pausieren Apoplex OAK perioperativ / TIA <3 Mt ohne Antiphospholipid-Ak Bridging >10% / Jr Apoplex /

10 Risiko hoch mittel niedrig Operation Neurochirurgie (intrakraniell und spinal) Herzchirurgie, Gefässchirurgie Viszeralchirurgie (Colon, Leber, Milz, Pancreas) Urologie (TURP, TURB, Nephrektomie) Hüft-TP, Knie-TP Rekonstruktive plastische Chirurgie Nierenbiopsie Coloskopische Polypenresektion (grosser Polyp, sessil) Schrittmacherimplantation alle anderen Eingriffe Katarakt Kleine zahnärztliche Eingriffe (Zahnextraktion, Wurzelkanal) Basaliomexzision etc. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012

Nierenbiopsie Coloskopische Polypenresektion (grosser Polyp, sessil) Schrittmacherimplantation alle anderen Eingriffe Katarakt

11 Risiko für thrombotisches Ereignis Risiko Blutung hoch Risiko Blutung mittel Risiko Blutung gering hoch OAK pausieren Bridging, ev. mit Heparin i.v. OAK pausieren + Bridging mit NMWH OAK nicht unterbrechen mittel OAK pausieren Bridging diskutieren OAK pausieren Bridging diskutieren OAK nicht unterbrechen niedrig OAK pausieren, Kein Bridging OAK pausieren Kein Bridging OAK nicht unterbrechen Risiko für relevante non-major Blutung bei nicht pausierter OAK < 5% Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012

OAK pausieren + Bridging mit NMWH OAK nicht unterbrechen mittel OAK pausieren Bridging diskutieren OAK pausieren Bridging

12 Phenprocoumon (Marcoumar ) t 1/2 4-6 Tg Stopp 7 Tg vor Op Ev. 10 Tage bei Alter >75 Jr INR am Tag vor Op Falls >1.5 Konakion 1-2 mg p.o. Wiederbeginn 1-3 Tg nach Op, maximal doppelte normale Dosis alternativ (Schema USB) Marcoumar stopp 3 Tg vor Op Konakion 10 mg p.o. am Tag vor Op

5 Konakion 1-2 mg p.o. Wiederbeginn 1-3 Tg nach Op, maximal doppelte

13 NMWH s.c. St.n. Klappenersatz / VHF: Fragmin 200 E/kg 1mal tgl. St.n. TVT / LE: Fragmin 100 E/kg 1mal tgl. Beginn 1-3 Tg nach Pausieren der OAK Perioperativ NMWH wie für Thromboseprophylaxe Fragmin / E s.c i.e. keine therapeutische Dosierung am Tag vor Op Heparin i.v. nur in speziellen Situationen Keine Hospitalisation nur für Bridging Tendenz: weniger Bridging, Vermeiden von Blutungskomplikationen ist wichtiger

s.c i.e. keine therapeutische Dosierung am Tag vo

14 Thromboembolierisiko gering Blutungsrisiko mittel Marcoumar stopp 7 Tg vor Op Kein bridging Kontrolle INR am Tg vor OP, ggf Konakion 1-2 mg p.o. Marcoumar wieder ab 1. od. 2. Tag postop

15 Thromboembolierisiko hoch Blutungsrisiko hoch Marcoumar stopp 10 Tg vor Op Fragmin 200 E/kg s.c., Beginn 7 Tg vor Op Kontrolle INR am Tg vor OP, Konakion nur nach Rücksprache mit Chirurg Heparin i.v. Bis 4 h vor Op

16 Thromboembolierisiko hoch Blutungsrisiko gering Marcoumar weiter perioperativ

17 ASA / Clopidogrel / Prasugrel sind irreversible Tc- Hemmer Wirkdauer 7 10 Tg ( Plättchenpool") Laboruntersuchungen zu Plättchenfunktion nicht empfohlen ASA erhöht Inzidenz von Blutungen (OR 1.5) aber führt nicht zu mehr Re-Op Absetzen von ASA perioperativ 3-fach erhöhtes Risiko für thrombotisches Ereignis Clopidogrel (Plavix ) potenter als ASA Kein bridging

18 Duale Tc-Hemmertherapie ASS + Clopidogrel (Plavix ) oder ASS + Prasugrel (Efient ) Bare Metal Stent: 4 Wo Drug Eluting Stent: 12 Mt 4% aller Pat. benötigen im ersten Jahr nach Stent einen chirurgischen Eingriff Duale Tc-Hemmer pausiert In-Stent-Thrombose Op unter dualer Tc-Hemmertherapie relevant erhöhtes Blutungsrisiko

benötigen im ersten Jahr nach Stent einen chirurgischen Eingriff Duale Tc-Hemmer

19 Risiko sehr hoch mittel niedrig Akutes Koronarsyndrom Myokardinfarkt <1 Mt BMS <1 Mt, DES <12 Mt AKB <6 Wo Apoplex / TIA <1 Mt Stabile Angina pectoris Myokardinfarkt >1 Mt BMS >1 Mt, DES >12 Mt AKB >6 Wo Apoplex / TIA >1 Mt PAVK ASS als primäre Prävention Managment Tc-Hemmer Op wenn immer möglich verschieben ASS + Clopidogrel weiter ASS weiter (ausser Neurochirurgie) Clopidogrel Monotherapie: individuell diskutieren Duale Tc-Hemmer: ASS weiter, Clopidogrel / Prasugrel 7 10 Tg präop stopp ASS 7 10 Tg präop stopp (ausser bei geringem Blutungrisiko) Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2012

verschieben ASS + Clopidogrel weiter ASS weiter (ausser Neurochirurgie) Clopidogrel Monotherapie: individuell diskutieren Duale Tc-Hemmer: ASS weiter,

20 Rivaroxaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ) Faktor Xa Inhibitoren, t ½ 5-13 h TVT-Prophylaxe, VHF Dabigatran (Pradaxa ) Thrombininhibitor, t½ h TVT-Prophylaxe, VHF Ticagrelor (Brilique ) (partiell) reversibler Tc-Aggregationshemmer, t½ 4-12 h St.n. PTCA / Stent Management perioperativ: wenig Erfahrung Xarelto stopp 18-24h vor Op Dabigatran stopp 1-3 Tg vor Op (Blutungsrisiko, Nierenfunktion)

21 OAK perioperativ Stopp 7 (-10) Tg präop Kein Bridging bei niedrigem Risiko für thrombotisches Ereignis Bridging mit NMWH (Heparin i.v. nur in Ausnahmen) Zahnarzt / Katarakt: OAK weiter Tc-Hemmer ASS weiter perioperativ (ausser Neurochirurgie) Duale Tc-Hemmertherapie: Op wenn möglich verschieben Neue antithrombotische Substanzen ev. einfacher, da kürzere Halbwertszeit Allgemein Oft individuelle Entscheidung, Kontakt mit Kardiologe und Chirurg suchen Organisation (früh abklären, Kalender, INR-Bestimmung )

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