INTERDISZIPLINÄRE HANDLUNGSEMPFEHLUNG ZUM PERIOPERATIVEN UMGANG MIT PLÄTTCHENHEMMERN UND ANTIKOAGULANTIEN

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1 Autoren: Dr. Silke Ganzera, Chirurgin; Dr. Thomas Ketteler, Internist; Prof. Dr. Steffen Leinung, Chirurg; PD Dr. Carl Kirchmaier, Internist; Hämostaseologe; Prof. Dr. Jörg-Peter Ritz, Chirurg; Prof. Dr. Harald Lapp, Internist Prof. Dr. Jochen Strauß, Anästhesist Prof. Dr. Jürgen Tebbenjohanns, Internist 1/11 Datenbasis der Empfehlungen 1. Für die folgenden Empfehlungen gibt es nur wenige kontrollierte Studien a. Die verfügbaren Studien haben oft nur ausgewählte Patienten eingeschlossen (z.b. Bridge-Studie) 2. Es liegen zahlreiche Registerstudien vor 3. Die verfügbaren Leitlinien haben oft nur einen Evidenzgrad C 4. Erfahrungen aus angewendeten teils unterschiedlichen hauseigenen Empfehlungen 5. Theoretische Überlegungen zur Pharmakokinetik und -dynamik 6. Überlegungen zur Praktikabilität / klinischen Umsetzung Hintergrund 1. Der antikoagulierte Patient ist ein Risikopatient, weil a. eine Komorbidität besteht, die eine Antikoagulation erfordert b. das Fortführen einer Antikoagulation Blutungsrisiken birgt c. das Absetzen einer Antikoagulation thrombembolische Risiken birgt 2. Die Anzahl antikoagulierter Patienten nimmt zu 3. Die Zahl antithrombotischer Substanzen und Plättchenhemmer hat zugenommen 4. Antikoagulantien und Plättchenhemmer haben unterschiedliche Indikationen und können nicht gleich behandelt werden (z.b. niedermolekulare Heparine ersetzen nicht die Wirkung von Plättchenhemmern Liste diskutierter Substanzen ANTIKOAGULANTIEN PLÄTTCHENHEMMER Vitamin K-Antagonisten Acetylsalicylsäure Marcumar Clopidogrel (Plavix, Iscover ) Falithrom Prasugrel (Efient ) Warfarin (Coumadin ) Ticagrelor (Brilique ) Neue/Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) Heparine Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin (z.b. Enoxparin)

2 2/11 Fragenkatalog vor einer Intervention 1. Welches Antikoagulans/welcher Plättchenhemmer befindet sich in der Therapie? 2. Was war die Indikation zur Therapie? 3. Welche ebenfalls blutungs-/thromboserelevante Komorbidität besteht (z.b. Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, maligne Erkrankung, erworbene oder angeborene Koagulopathie,...) Agenda 1. Intervention bei Blutungen und bestehender Antikoagulation a. Plättchenhemmer b. Vitamin K-Antagonisten c. Neue/Direkte orale Antiokoagulantien d. Unfraktioniertes/niedermolekulares Heparin 2. Vorgehen bei notfallmäßiger OP und bestehender Antikoagulation 3. Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen mit a. Plättchenhemmern b. Antikoagulantien bei i. Vorhofflimmern ii. Tiefer Venenthrombose und Lungenembolie iii. Herzklappen-Patienten

3 3/11 1. Intervention bei Blutungen 1a Plättchenhemmer: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Indikationen für Plättchenhemmer: Anamnese! Indikation zur medikamentösen Intervention Initiales Labor Allgemeine Maßnahmen Koronare Herzkrankheit mit und ohne Intervention pavk mit und ohne Intervention Vaskuläre/kardiale Implantate Schlaganfall bedrohliche handlungsbedürftige Blutung keine prophylaktische Behandlung vor Operationen Akut: Blutbild (Hb, Thrombozyten), Quick, PTT, Fibrinogen (D-Dimer, ATIII, Blut- und Gerinnungszeit-PFA, Thrombelastographie nicht sinnvoll) Kontrolle: nach klinischen Ermessen wie akut Kompression Interventionelle Blutstillung Chirurgische Blutstillung Pharmakologische Intervention: Stufe 1 Desmopressin (Minirin ) Dosis: 1 Ampulle/10 kg KG (0,3-0,4 µg/kg Körpergewicht) Keine prophylaktische Gabe Monitoring: Flüssigkeitszufuhr, Elektrolytmonitoring, NW: retiniert Wasser, Hyponatriämie Eskalation: wenn in 30 Minuten kein Effekt. Wiederholung frühestens nach 8h sinnvoll Stufe 2 Thrombozytenkonzentrate (falls nicht vorhanden Stufe 3) Pool-Thrombozyten-Konzentrate und Thrombapharesekonzentrat in dieser Indikation gleichwertig Dosis: 2 Konzentrate Monitoring: Nicht sinnvoll Eskalation: Effekt nach Klinik, ggf. wiederholen Stufe 3 Aktivierter Faktor VIIa (Novo Seven ) Dosis: 7 mg ( µg/kg Körpergewicht) Voraussetzung: Gerinnungspool muss substituiert werden - PPSB und Fibrinogen muss substituiert sein (2g Fibrinogen, PPSB 1200 IE oder nach Formel) Labor: Quick > 50%, Fibrinogen > 200 mg/dl Tranexamsäure: Diskutiert; widersprüchliche Daten, kein Platz in den diskutierten Stufen

4 4/11 1b Vitamin K-Antagonisten (VKA): Marcumar, Falithrom, Warfarin Indikationen für Vitamin-K-Antagonisten: Anamnese! Indikation zur medikamentösen Intervention Initiales Labor Allgemeine Maßnahmen Vorhofflimmern Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie Mechanische Herzklappen Ausgewählte periphere Bypässe bedrohliche handlungsbedürftige Blutung Akut: Blutbild (Hb, Thrombozyten), Quick, PTT, Fibrinogen Kontrolle: nach klinischen Ermessen wie akut Kompression Interventionelle Blutstillung Chirurgische Blutstillung Pharmakologische Intervention: PPSB Vitamin K Laborkontrolle: Dosis: - 1 IE/kg Körpergewicht erhöht Quick um 1-2%, Ziel-INR 1,5; entspricht ca. Quick 60% - (Ziel-Quick Ist-Quick) * kgkg/2 = benötigte IE plus Dosis: 10 mg i.v. 4 Stunden nach Intervention (Marker: s.o.)

5 5/11 1c Neue/Direkte orale Antikoagulantien: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Indikationen für NOAK/DOAK: Anamnese! Welches NOAK/DOAK? Indikation zur medikamentösen Intervention Initiales Labor Allgemeine Maßnahmen Vorhofflimmern Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie Dabigatran längere Halbwertszeit Unterschiedliche Abhängigkeit von der Nierenfunktion Unterschiedliche Beeinflussung von Standard- Laborwerten bedrohliche handlungsbedürftige Blutung Akut: Blutbild (Hb, Thrombozyten), Quick, PTT, Thrombinzeit, Fibrinogen Anhaltswerte: Dabigatran: Thrombinzeit Xa-Antagonisten: Quick-Wert, INR Spezifische Test/Spiegelbestimmungen falls verfügbar Kontrolle: nach klinischen Ermessen wie akut Kompression Interventionelle Blutstillung Chirurgische Blutstillung Pharmakologische Intervention: Stufe 1 für Xa-Hemmer Stufe 1 für Dabigatran PPSB - Dosis: 50 IE/kg KG Spezifisches Labor-Monitoring: Nicht sinnvoll Eskalation: wenn in 30 Minuten kein Effekt Für Xa-Antagonisten: Noch kein spezifisches Antidot verfügbar Idarucizumab (Praxbind ) - Dosis: 5g (2x 2,5 g Ampulle) Anmerkung: Bis zu 24 Stunden nach der Anwendung von Idarucizumab können erneut Plasmakonzentrationen von ungebundenem Dabigatran auftreten. - Daher überwachen und auf klinische Blutungen und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aptt) kontrollieren Spezifisches Labor-Monitoring: Nicht sinnvoll Kommentare: Aktivierter Faktor VIIa (Novo Seven ) ist PPSB nicht überlegen Dialyse, Aktivkohle etc. diskutiert; klinisch schwer umsetzbar

6 6/11 1d Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin Indikationen für Heparine: Anamnese! Welches Heparin? Indikation zur medikamentösen Intervention Initiales Labor Allgemeine Maßnahmen unterschiedliche Unfraktioniertes Heparin (UFH) Niedermolekulares Heparin (NMH) bedrohliche handlungsbedürftige Blutung Akut: Blutbild (Hb, Thrombozyten), Quick, PTT, Fibrinogen Anti-Xa-Aktivität bei NMH Kompression Interventionelle Blutstillung Chirurgische Blutstillung Pharmakologische Intervention: Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin Laborkontrolle: Protamin-Ampullen á 5 ml Protamin Dosis: 1 IE Protamin antagonisiert ~ 1 IE Heparin Protamin Dosis: 100 IE Protamin antagonisieren ~ 1 mg Enoxaparin PTT nach 2-4 Stunden Anti-Xa-Aktivität nicht vollständig neutralisiert Langsame Gabe!! (Frage: Fischeiweiß-Allergie) Konzentrierung: IE/ml - 50 mg/5 ml 2. Notfall-Operationen bei antikoagulierten Patienten Vorbemerkungen: Labor: 1. Bei geringem Trauma: OP durchführen mit intensivierter Blutstillung, und Wait and see 2. Bei intermediärer Dringlichkeit: Enterale oder parenterale Gabe von Vitamin K (Konakion ) (2-)5-10 mg in Abhängigkeit vom INR Cave: Effekt individuell nicht vorhersagbar 3. Bei schwerem Trauma: Unmittelbare Intervention - Bei VKA: PPSB bereits präoperativ (Ziel-INR 1,5-2,0; je nach Situation) -Sonst: Siehe Blutungsschema 4. Akut: Blutbild (Hb, Thrombozyten), Quick, PTT, Thrombinzeit, Fibrinogen

7 7/11 3. Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen mit oralen Antikoagulantien Allgemeine Vorbemerkungen 1. Hausinterne interdisziplinäre Festlegungen auf Eingriffe die unter OAK durchgeführt werden können: - Beispiele: Schrittmacher-, ICD-Implantation, gefäßchirurgische Eingriffe, dermatologische Eingriffe, Oberflächenchirurgie, Hernienchirurgie, Interventionen, Endoskopien 2. Hausinterne Festlegung bei welchem INR diese Eingriffe durchgeführt werden können und wie das Peri- und Post-OP Management laufen soll -Beispiele: Schrittmacher/ICD bei INR <2,3 3a Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen mit Plättchenhemmern Kein Bridging Die Wirkung von Plättchenhemmern wird nicht durch Antikoagulantien, z.b. niedermolekulare Heparine ersetzt Plättchenhemmer in der Regel weitergeben Indikation des Plättchenhemmers hinterfragen (bei Primärprophylaxe absetzen) OP-Zeitpunkt bei elektiven Eingriffen überprüfen (wann kann duale Plättchenhemmung beendet werden) Eine Umstellung von oralen Plättchenhemmern auf GP IIb/IIIa-Antagonisten wurde diskutiert. Die Datenlage beruht auf wenigen Einzelfallberichten und zeigt dass es möglich ist. Ob dieses Vorgehen überlegen ist, ist nicht gezeigt.

8 8/11 3b Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen bei denen die Antikoagulation unterbrochen werden muss I. Indikation: OAK wegen Vorhofflimmern NOAK/DOAK CHA 2 DS 2 -VASc-Score 7 Punkte oder Beginn der OAK oder PVI 3 Wochen CHA 2 DS 2 -VASc-Score 0-6 Punkte oder Beginn der OAK oder PVI >3 Wochen Interdisziplinäres Konsil und individuelle Festlegung Kein Bridging Bei Xa-Hemmern: Eingriff 24 Stunden nach letzter Einnahme Bei Dabigatran: Eingriff 48 Stunden nach letzter Einnahme Peri-Op-Thromboseprophylaxe wie üblich Wiederbeginn der effektiven DOAK-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr Vitamin-K-Antagonisten CHA 2 DS 2 -VASc-Score 7 Punkte CHA 2 DS 2 -VASc-Score 0-6 Punkte Bridging empfohlen Enoxaparin 1x tgl. gewichtsadaptiert Wiederbeginn der effektiven VKA-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr Cave: Niereninsuffizienz, begleitende Therapie mit NSAR Kein Bridging Beendigung von Phenprocoumon 5-7 Tage prä-op Labordiagnostik (Quick/INR) nach 5 Tagen; wenn INR <2, dann Beginn der Thrombose-Prophylaxe Peri-OP-Thromboseprophylaxe wie üblich Wiederbeginn der effektiven VKA-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr

9 9/11 3b Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen bei denen die Antikoagulation unterbrochen werden muss II. Indikation: OAK wegen tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie NOAK/DOAK Hohes Risiko: TVT/LAE 3 Monate Schwere Thrombophilie, z.b. (Antiphospholipidsyndrom, homozygote Faktor V Leyden-Mutation, Thrombin-Mutation) Interdisziplinäres Konsil und individuelle Festlegung Niedriges Risiko Kein Bridging Bei Xa-Hemmern: Eingriff 24 Stunden nach letzter Einnahme Bei Dabigatran: Eingriff 48 Stunden nach letzter Einnahme Peri-Op-Thromboseprophylaxe wie üblich Wiederbeginn der effektiven DOAK-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr Vitamin-K-Antagonisten Hohes Risiko: TVT/LAE 3 Monate Schwere Thrombophilie, z.b. (Antiphospholipidsyndrom, homozygote Faktor V Leyden- Mutation, Thrombin-Mutation) Bridging empfohlen Enoxaparin 1x tgl. gewichtsadaptiert Wiederbeginn der effektiven VKA-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr Cave: Niereninsuffizienz, begleitende Therapie mit NSAR Niedriges Risiko Kein Bridging Beendigung von Phenprocoumon 5-7 Tage prä-op Labordiagnostik (Quick/INR) nach 5 Tagen; wenn INR <2, dann Beginn der Thrombose-Prophylaxe Peri-OP-Thromboseprophylaxe wie üblich Wiederbeginn der effektiven VKA-Therapie wenn kein Blutungsrisiko mehr Antikoagulation bei HIT oder bei schwerer Lebererkrankung: Individuelle Festlegung (Siehe Hochrisiko TVT/LAE oder AFib)

10 10/11 3b Perioperativer Umgang bei elektiven Eingriffen bei denen die Antikoagulation unterbrochen werden muss III. Indikation: OAK wegen Herzklappe Vitamin K-Antagonisten Hohes Risiko: z.b. Mechanischer Mitralklappenersatz Kippscheibenprothesen Doppelflügel-Aortenklappenprothesen und mehr als ein Risikofaktor Doppelklappenersatz Biologische Mitralklappenprothese mit Vorhofflimmern Niedriges Risiko Internistisch/kardiologisches Konsil obligat zur Risikobewertung Bridging obligat Heparin-Beginn ab INR 2,5 Effektive parenterale Antikoagulation Vollheparinisierung nach Hausstandard (Heparinperfusor) oder 2x Enoxaparin nach Körpergewicht Internistisch/kardiologisches Konsil obligat zur Risikobewertung Bridging obligat Enoxaparin ab INR 2,0 Parenterale Antikoagulation 1x Enoxaparin tgl. nach Körpergewicht Möglichst frühe Wiedereinstellung auf VKA Anmerkungen zum Bridging von VKA bei Herzklappen-Patienten 1. Es gibt keine eindeutigen Daten, dass es einen Unterschied in der Effektivität des Bridgings zwischen Enoxaparin und unfraktioniertem Heparin gibt a. Beide Strategien haben theoretische Vor- und Nachteile b. Daher wird vorgeschlagen, dass jedes Haus sich einen eigenen Standard gibt, der dann einheitlich umgesetzt wird 2. Bei hohen Dosierungen von Enoxaparin (1x Gabe von <80 mg) ist eine Aufteilung auf 2 Dosierungen vergleichbar 3. Kontrollen der Effektivität der Bridging-Maßnahme bei Hochrisiko-Patienten obligat wie auch der potentiellen Nebenwirkungen (HIT etc.) Bridging mit Enoxaparin Bridging mit unfraktioniertem Heparin Anti Xa-Spiegel messen - Spitzenspiegel 3-4 Stunden nach Gabe - Talspiegel vor der nächsten Gabe bzw. vor der OP PTT alle 8 Stunden

11 11/11 Anhang: Abschätzung des thrombembolischen Risikos nach Positionspapier Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen Nichtvalvuläres Vorhofflimmern Thromboembolisches Risiko GERING MITTEL HOCH CHADS 2 -Score 0-2 (Keinesfalls eine frühere zerebrale Ischämie) CHADS 2 -Score 3 und 4 CHADS 2 -Score 5 und 6 Zerebrale Ischämie in den letzten 3 Monaten Zustand nach Herzklappenoperation Thromboembolisches Risiko GERING bis MITTEL MITTEL HOCH Doppelflügel-Aortenklappenprothese ( 3 Monate) bei Sinusrhytmus ohne weitere Risikofaktoren Doppelflügel-Aortenklappenprothese und ein zusätzlicher Risikofaktor (Vorhofflimmern, Hochdruck, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Alter 75 Jahre, Zustand nach zerebraler Ischämie) Biologische Herzklappenprothese oder Herzklappenrekonstruktion in den ersten 3 postoperativen Monaten bei Sinusrhytmus Mechanischer Mitralklappenersatz Kippscheiben- und ältere Herzklappenprothesen Doppelflügel-Aortenklappenprothesen und mehr als einer der nebengenannten Risikofaktoren Doppelklappenersatz Biologische Mitralklappenprothese mit Vorhofflimmern Tiefe Venenthrombose / Embolie Thromboembolisches Risiko GERING MITTEL HOCH Venöse Thromboembolie 12 Monate zurückliegend Venöse Thromboembolie 3-12 Monate zurückliegend Wiederholte Thromboembolie Zustand nach Thromboembolie bei aktivem Krebsleiden (Palliativsituation oder Behandlung 6 Monate zurückliegend) modifiziert nach: Hoffmeister HM et al. Kardiologe 2010 ; 4: Venöse Thromboembolie innerhalb der letzten 3 Monate Venöse Thromboembolie mit Lungenembolie innerhalb der letzten 6-12 Monate oder bei erheblicher Thrombophilie (z.b. Antithrombinmangel, Antiphospholipidantikörper oder vergleichbare Konstellation)