Ein Gerinnungskonzept auf dem Bierdeckel
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- Alwin Thomas
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1 Ein Gerinnungskonzept auf dem Bierdeckel 06. Oktober 2012 Gerhard Batz Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt/Saale
2 Das Grauen hat einen Namen: Gerinnungsphysiologie
3 Perioperatives Gerinnungsmanagement Gibt es das Gerinnungskonzept auf einem Bierdeckel?
4 Perioperatives Gerinnungsmanagement Phasen der Blutstillung und Gerinnungsmodelle Präoperative Gerinnungsdiagnostik Akutdiagnostik der Gerinnung: ROTEM Vorgehen bei perioperativen Gerinnungsstörungen Gerinnungskonzept auf dem Bierdeckel
5 Phasen der Blutstillung und Gerinnungsmodelle Bildung eines primären Plättchenpfropfs Gerinnungsmodelle Stabilisation des Plättchenpfropfs mit Fibrin Fibrinolyse durch Plasmin sorgt für ein Gleichgewicht und verhindert eine überschießende Gerinnung
6 Klassisches Gerinnungsmodell Exogenes System: Gewebeschädigung Endogenes System: Kontakt mit Fremdoberflächen Gerinnungsmodelle F VII F VIIa F IX F IXa F VIII F VIIIa F X F Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin
7 Modernes Gerinnungsmodell Zell-basiertes Modell der Gerinnung: Gerinnungsmodelle Hoffmann and Monroe: A Cell-based Model of Hemostasis. Thromb Haemost 85: , 2001 Keine Unterscheidung zwischen exogenem und endogenem Reaktionsweg mehr Betonung der beteiligten Zellen als Reaktionsraum
8 Zell-basiertes Gerinnungsmodell Gerinnungsmodelle Verletzung führt zu Kontakt von Plasma und Thrombozyten mit Gewebe außerhalb der Blutbahn Die Gerinnung findet an der subendothelialen Zelle und am aktivierten Thrombozyten statt
9 Zell-basiertes Gerinnungsmodell 1. Initiationsphase Ausgangspunkt ist immer der Endotheldefekt hier lagern sich Thrombozyten an Thrombozyten und Plasma kommen durch Gewebsverletzung mit Tissue-Faktor in Kontakt Tissue-Faktor und aktivierter Faktor VII starten die Gerinnung Initiationsphase
10 Zell-basiertes Gerinnungsmodell 2. Amplifikationsphase Es entstehen kleine Mengen von Thrombin, die zur Aktivierung von Thrombozyten führen Durch die Aktivierung der Thrombozyten weitere Aktivierung der Gerinnung und weitere Bildung von Thrombin Amplifikationsphase
11 Zell-basiertes Gerinnungsmodell 3. Propagationsphase Durch diesen Kreislauf kommt es zur Bildung einer kritischen Thrombinmenge Thrombin- Burst Dabei spielt der Faktor Xa eine entscheidende Rolle Der Thrombin-Burst führt zur Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin und zur Gerinnselbildung Propagationsphase
12 Präoperative Gerinnungsdiagnostik Präoperative Gerinnungsdiagnostik Blutungsanamnese Klinische Untersuchung Labordiagnostik Standardlabor (Thrombozytenzahl, Quick / INR, PTT, TZ) Spezielle Untersuchungen (Fibrinogen, Antithrombin, Thrombozytenfunktionstest mit PFA 100 usw.)
13 Kann das präoperative Standardlabor ein erhöhtes Blutungsrisiko erfassen? Studie an über 5000 Patienten Koscielny, Charitè 2004 Präoperative Gerinnungsdiagnostik Standardlabor hat geringen Stellenwert in der präop. Gerinnungsdiagnostik
14 Warum erfasst das präop. Standardlabor ein erhöhtes Blutungsrisiko so schlecht? Thrombozyten und Fibrin sind letzten Endes die Elemente, die das Gerinnsel aufbauen Präoperative Gerinnungsdiagnostik Die Thrombozyten spielen eine entscheidende Rolle, die häufigsten präoperativ bestehenden Gerinnungsstörungen betreffen die Thrombozytenfunktion Außer der Thrombozytenzahl wird in der Routinediagnostik aber kein Parameter zur Messung der Thrombozytenfunktion erfasst
15 Wichtig: Blutungsanamnese - möglichst standardisiert - Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Präoperative Gerinnungsdiagnostik Eigenanamnese: Gehäuft blaue Flecke Plötzliches Nasenbluten Starke Blutungen nach kleinen Verletzungen Starke Regelblutungen Starke Blutungen bei Zahnextraktionen oder OPs Familienanamnese: Gerinnungsstörungen bei Blutsverwandten Medikamentenanamnese: ASS, Marcumar, NSAR, Clopidogrel, Prasugrel usw. Neue Probleme durch NOAK!
16 Neue orale Antikoagulantien (NOAK) Rivaroxaban, Apixaban Faktor Xa Antagonisten: Reversible Bindung an das aktive Zentrum von Faktor Xa Präoperative Gerinnungsdiagnostik Dabigatran Direkter Thrombin-Inhibitor: Reversible Bindung an das aktive Zentrum von Thrombin Probleme Nur durch spezielle Spiegelbestimmung messbar (normale TZ schließt Dabigatran-Wirkung aus!) V. a. Dabigatran beeinflusst Quick und PTT erheblich Bisher keine Antagonisten
17 Akutdiagnostik der Gerinnung: ROTEM Akut- Diagnostik: ROTEM
18 ROTEM - Rotationsthrombelastometrie Stempel taucht in eine Küvette mit Blut und wird hin und her gedreht Wenn das Blut gerinnt, wird die Stempelbewegung gehemmt und zwar zunehmend in Abhängigkeit von der Gerinnselfestigkeit Akut- Diagnostik: ROTEM
19 ROTEM - Rotationsthrombelastometrie Akut- Diagnostik: ROTEM Die Entstehung des Gerinnsels wird fortlaufend aufgezeichnet Die Breite der Kurve gibt die Gerinnselstabilität wieder
20 ROTEM Aktivierung der Gerinnung in verschiedenen Tests Akut- Diagnostik: ROTEM EXTEM Gerinnungsaktivierung mit Gewebsthromboplastin (Tissue factor) Extrinisches System INTEM Gerinnungsaktivierung über Fremdoberflächenkontakt Intrinsisches System und Heparin-Effekt FIBTEM Wie EXTEM, aber mit Blockierung der Thrombozyten Erfassung des reinen Fibringerinnsels APTEM Wie EXTEM mit Aprotinin Vergleich mit EXTEM erlaubt Erfassung einer Hyperfibrinolyse
21 Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt ROTEM ROTEM: Beispiel für einen Normalbefund: EXTEM INTEM FIBTEM APTEM
22 Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Normalbefund Fibrinogenmangel
23 Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Normalbefund Hyperfibrinolyse
24 ROTEM: Vorteile und Grenzen Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Akut- Diagnostik: ROTEM Vorteile: Erfasst den Prozess der Vollblutgerinnung Gerinnselfestigkeit und Hyperfibrinolyse rasch und gut darstellbar Unabhängig von Hb-Wert und Thrombozytenzahl Erlaubt in kritischen Situationen die Abschätzung des Bedarfs an TK`s, an Fibrinogen und Gerinnungspräparaten Grenzen: Relativ aufwändiges und teures Verfahren nicht für präoperative Routine-Diagnostik geeignet Thrombozytenaggregationshemmer, NMWH und Marcumar werden nicht erfasst
25 Vorgehen bei perioperativen Gerinnungsstörungen Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen
26 1. Schritt: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Anamnese beachten! Chirurgische Blutung ausschließen!
27 Ursachen für perioperative Blutungen Häufigste Ursachen: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen 1. Der Chirurg 2. Der Chirurg 3. Der Chirurg 4. Der Chirurg Der Chirurg 7. Gerinnungsstörung (Schramm, München)
28 2. Schritt: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Rahmenbedingungen optimieren!
29 Rahmenbedingungen optimieren Bei den Gerinnungsfaktoren handelt es sich um komplexe Enzymsysteme, die für ein effektives Funktionieren Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen einen bestimmten Temperaturbereich einen entsprechenden ph-wert benötigen
30 Rahmenbedingungen optimieren Hypothermie Wärmemanagement Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Azidose Ausgleich des Säure-Basen-Haushalts Ca-Mangel Substitution
31 3. Schritt: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Ausschluss einer Restheparinisierung
32 Perioperative Blutung: Ausschluss Restheparinisierung Keine unkritische Gabe von Protamin nach bereits erfolgter Antagonisierung von Heparin! (zuviel Protamin führt auch zu Gerinnungsstörung) Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen ACTIVATED CLOTTING TIME - ACT Durchführung einer ACT-Doppelbestimmung mit und ohne Heparinase: ACT-H verlängert und ACT+H normal: Heparin-Effekt ACT-H und ACT+H gleichmäßig verlängert: Gerinnungsstörung ACT-H stärker verlängert als ACT+H: Gerinnungsstörung und Heparin-Effekt
33 4. Schritt: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Labordiagnostik
34 Perioperative Blutung: Labordiagnostik Thrombozytenzahl Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Fibrinogen Quick ROTEM
35 Perioperative Blutung: Labordiagnostik Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Bestimmung von Thrombozytenzahl und Fibrinogen zur Erfassung der Bausteine des Blutgerinnsels Bestimmung von Quick zur Erfassung der Gerinnungsfaktoren ROTEM als Test, der online die Gerinnselbildung und Gerinnselfestigkeit aufzeichnet und eine rasche Reaktion auf Gerinnungsstörungen ermöglicht
36 5. Schritt: Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Gezielte Therapie nach Labor
37 Perioperative Blutung: Gezielte Therapie (Labor) Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt ACT-Heparinase: Rest-Heparin: Protamin Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Thrombozytenzahl < Thrombozytenkonzentrat Quick < 40 % PPSB (evtl. GFP) Fibrinogen < 100 mg/dl Fibrinogen
38 ROTEM: Gezielte Therapie Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt EXTEM FIBTEM Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen Hyperfibrinolyse APTEM MCF normal Primäre Hämostasestörung? chirurgisch? MCF vermindert TK MCF normal MCF vermindert Antifibrinolytikum Minirin, TK NovoSeven Fibrinogen
39 Gerinnungskonzept auf dem Bierdeckel: Perioperative Blutung 5 Schritte Vorgehen bei periop. Gerinnungsstörungen 1. Anamnese beachten, chirurgische Blutung ausschließen 2. Rahmenbedingungen optimieren (ph, Temperatur, Ca) 3. Ausschluss Restheparinisierung (ACT mit und ohne Heparinase) 4. Labor (Thrombozytenzahl, Quick, Fibrinogen, ROTEM) 5. Gezielte Therapie nach Labor und ROTEM
40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt
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