Qualitätsprojekt Gerinnungsopitimierung in der Kardiochirurgie
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- Gerda Schmitz
- vor 7 Jahren
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1 Qualitätsprojekt Gerinnungsopitimierung in der Kardiochirurgie Dr. Mario Rauter Univ. Doz. OA Dr. Robert Fitzgerald Dr. Thomas Kästenbauer OA Dr. Peter Perger Univ. Doz. OA Dr. Wolfgang Oczenski MTA Waltraud Unterkircher Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Krankenhaus Hietzing (vormals Lainz) 113 Wien, Wolkersbergenstraße 1 Vorstand: Univ. Prof. Dr. Sylvia Schwarz
2 28 Patienten herzchir. Eingriffe an der Herz-Lungen-Maschine (CABG, Klappen) Gerinnungsmonitoring konventionell 14 Patienten Gerinnungsmonitoring mittels ROTEM 14 Patienten prospektiv, kontrolliert, randomisiert, nicht verblindet
3 Zeitpunkte der Messung (Gerinnung, Blutbild / ROTEM, Blutbild) gegen OP-Ende, 15-2 min. nach Protamin-Gabe 6 Stunden postoperativ tägliche Routinekontrolle am Morgen zusätzliche Kontrolle bei Blutung Substitution nur bei Blutung ( clinical evidence of bleeding ) Transfusionstrigger: Hb<9 (an der HLM<7) lt. BGA intraoperative Steuerung der Heparinisierung und der Heparin-Antagonisierung durch Protamin in beiden Gruppen mittels ACT
4 Globaler Gerinnungstest aus Zitratblut (rekalzifiziert) BEDSIDETEST Entwicklung und Auflösung des Gerinnsels verschiedene Zusätze ermöglichen Aussage über unterschiedliche Aspekte der Gerinnung: Thrombozytenaggregation plasmatische Gerinnung Heparineffekt Fibrinolyse
5 INTEM ( intrinsisches System) EXTEM ( extrinsisches System) HEPTEM (INTEM mit Heparinase) Effekt von Heparin und LMWH wird dadurch eliminiert FIBTEM (EXTEM mit GP-IIb/IIIa-Antagonist, eliminiert die Thrombozytenfunktion APTEM (EXTEM mit Aprotinin) direkter Plasmin-Antagonist verhindert die Fibrinolyse
6 ROTEM konventionelle Gerinnungsparameter Zitrat-Vollblut (inclusive Thrombozyten) Plasma bettseitige Messung Ergebnisse innert weniger Minuten ZEITFAKTOR! Messung im Zentrallabor Laborbefund muss abgewartet werden
7
8 Therapieschema konventionell aptt > 5 unter Heparin aptt > 5 / PTZ < 5 Fibrinogen < 15 Thrombozyten < 5 Ergebnis kann nicht abgewartet werden Heparin Pause, ggf. Protamin PCC 5-15 IE/kg Fibrinogen 1-5 mg/kg 1. DDAVP,3-,4 mg/kg 2. Thrombozytenkonzentrat blinde Substitution
9 Therapieschema ROTEM FibTEM MCF (A15 ) < 9 mm CT InTEM >26 sec CT ExTEM >8 sec FibTEM normal, CT In/Ex normal, MCF In/Ex < 45 mm Diffuse Blutung ohne Nachweis einer Gerinnungsstörung im ROTEM MCF ExTEM < 45 mm MCF ApTEM >1% besser Fibrinnetz schwach CT HepTEM << InTEM = Heparineffekt wenn kein Heparineffekt nachweisbar: => Faktorenmangel Haemocomplettan 8-7 mm: 1g 6-4 mm: 2g 3-1 mm: 3g < 1 mm: 4g Heparin Pause bzw. Protamin Beriplex 5-15 IE Prothomplex 6-18 IE Thrombozytopenie Octostim 15-3 µg Thrombozyten vermutlich Störung der Thrombozyten-Adhäsion (primäre Hämostase) unter Plavix/ThromboASS Hyperfibrinolyse Octostim 15-3 µg Aprotinin, Tranexamsäure
10 demographic data (1) age (yrs., mean) age (yrs., median) age (yrs., P) male female CABG surgery valve surgery combined surgery control group ROTEM group
11 demographic data (2) patients under aspirin patients under clopidogrel control group 34 7 ROTEM group 32 6
12 hemoglobin levels hemoglobin preoperatively (g. L -1 ) hemoglobin postoperatively (g. L -1 ) mean median P mean median P control group ROTEM group
13 economic evaluation costs per patient ( ) red blood cells PCC fibrinogen DDAVP S/D-plasma ROTEM control group 155,38 89,8 152,19 19,11 5,4, ROTEM group 96,97 22,95 157,27 13,83, 49,
14 Erythrozytenkonzentrate ,28,8 Ery ges. Ery/Pat. ROTEM Kontrolle
15 Erythrozytenkonzentrate Ery 48 1 Ery Ery 3 Ery 4 Ery 5 Ery 6 Ery Kontrolle ROTEM
16 Fibrinogen (g) Fg ges. Fg/Pat.,3,29 ROTEM Kontrolle
17 Fibrinogen (g) Fg Fg Fg 3 Fg 4 Fg Fg Kontrolle ROTEM
18 Prothrombinkomplexkonzentrate (Pkg à 5/6 IE) PCC ges PCC/Pat.,6,25 Kontrolle ROTEM
19 Prothrombinkomplexkonzentrate (Pkg à 5/6 IE) Kontrolle ROTEM
20 DDAVP (Octostim ) (µg) DDAVP ges DDAVP/Pat. 4,9 6,78 Kontrolle ROTEM
21 DDAVP (Octostim ) (µg) Kontrolle ROTEM
22 red blood cells (units) platelet concentrates (units) fibrinogen (g) prothrombin complex concentrates (IU) S-D-plasma (units) Control group ROTEM group ,87,9447 1,71 1 P
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nur 7,1 mmol/l reduziert bei einem Hämatokritwert von 35 %. Auch die Thrombozyten sind mit /µl noch im unkritischen Bereich.
2 Der aktuelle Fall Parameter: CT Clotting time (sec) MCF Maximale Clot-Festigkeit (mm) zytenfunktionsstörung, einem Faktorenmangel/-defekt oder einer Hyperfibrinolyse zuzuordnen bzw. chirurgischen Ursprungs
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