Methode. Prinzip des PFA-100 ( platelet function analyzer )
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- Bernt Haupt
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1 Methode Prinzip des PFA-100 ( platelet function analyzer )
2 Konsequenzen (1)... Anästhesiologische Leitlinie für Kinder u. Erwachsene (Austria) Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) Anaesthesist 2007; 56(6):
3 Erste Konsequenzen in D und A... Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) Blutungsanamnese auffällig unauffällig aptt, PT, NT, Fibrinogen, Thrombozytenzahl und -funktion Gerinnungsspezialist Aufklärung des Patienten perioperative Korrektur Rücksprache mit Gerinnungsspezialist Abklärung der chirurgischen Dringlichkeit Ausweis / Familie abklären ASA! III! 1 EK ASA I, II 0 EK ÖGARI: Mai 2007 (Anästhesist) Operation
4 Konsequenzen (1)... Anästhesiologische Leitlinie für Kinder u. Erwachsene (Austria) Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) Anaesthesist 2007; 56(6): Empfehlungen vor gastroenterologischen Interventionen (Schweiz) Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie ( Gastrointest Endosc 2005; 61: Gründung der Arbeitsgruppe Präoperative Blutungsanamnese am (Deutschland) Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) und der Gesellschaft für Thrombose und Hämostasestörung (GTH) Netzwerk-vWS.de.de (Deutschland) AWMF, geplant für 2010? Internetplattform für Laien und für Fachgruppen: Deutsche Hämophiliegesellschaft (DHG), GTH, Interessensgemeinschaft Hämophiler (IGH), Berufsverband der Frauenärzte (BVF), Berufsverband der implantologisch tätigen Zahnärzte (BDIZ) Weitere Netzwerke über WFH (World u.a. Türkei, Iran (arabischer Sprachraum)... seit April 2008 (World Federation of Hemophilia) (International) seit Juni 2008
5 Stufendiagnostik bei Blutungsneigung Anamnese und ärztliche Untersuchung positiv negativ Screeningtests Keine weitere Untersuchung pathologisch unauffällig Spezialanalytik Bei dringendem Verdacht Spezialanalytik Wiederholungen
6 Blutungszeichen Blutungszeichen Primäre Hämostase Sekundäre Hämostase Petechien Schleimhaut Hämatome Menorrhagie Gelenk-Muskelblutung häufig häufig häufig häufig ganz selten keine ganz selten häufig möglich häufig Zeitpunkt immer sofort oft später
7 Aktuelles präoperatives Screening nach Blutungsneigungen aptt - VIII, IX, XI, XII Quick (PT) - II, VII, X (Vit. K) + V Blutbild - Thrombozytenzahl (T-Zahl) + nicht-standardisierte, uneinheitliche Blutungsanamnese (BA) + (selten) in-vivo -Blutungszeit (BZ)
8 6 prospektive Studien zum präoperativen Screening von Hämostasestörungen - Blutungsneigung Autor Patienten - Anzahl Pathologische Hämostase- Operationsarten Hämostase-Tests Tests Anzahl der Blutungen (Transfusionen) Pathol. Test - Blutungen Eika Scand J Haematol Abdomen Schilddrüse aptt, PT, T-zahl + BZ 8 (8%) 17 (17%) 12 % Kaplan JAMA elektiv (Chirurgie) aptt, PT, T-zahl 5 (0,2%) Rohrer Ann Surg elektiv (Chirurgie) aptt, PT, T-zahl + BZ 18 (6%) Velanovich Surgery elektiv (Chirurgie) aptt, PT, T-zahl 13 (2,4%) 9 (2%) 12 % Macpherson S Afr Med J elektiv (Chirurgie) aptt, PT, T-zahl 9 (0,5%) 49 (3%) 0 % Houry Am. J. Surgery elektiv notfallmäßig aptt, PT, T-zahl + BZ 51 (1,6%) 237 (8%) Total: 11% + BA: 58% I.) Elimination von aptt / PT? II.) Bei positiver BA: Hämostasescreening?
9 Quick: Wert erniedrigt VKA-Antagonisten-Therapie Lebererkrankungen Disseminierte intravasale Gerinnung Faktorenmangel (II, V, VII, X) Fibrinogenmangel / Dysfibrinogenämie Systemischer Lupus erythematodes Vitamin-K-Mangel Paracetamol Salicylate
10 aptt-verlängerung und Blutungsneigung: TPZ (Quick) und Thrombozyten normal aptt FVIII Hämophilie A / vwd n FIX Hämophilie B n FXI F XI-Mangel n FXII-, HMWK-, PK-Mangel führen nicht zu Blutungen n Hemmkörper gegen FVIII oder FIX ( Plasmastauschtest / BE-Titer)
11 Seltene Blutungsursache: Hemmkörperblutungen Großflächige Hämatombildungen mit Organeinblutungen
12 von Willebrand-Syndrom (vws) Typ 1: quantitativer Mangel; schwer, mittelschwer, milde (häufigste Typ) Typ 2: qualitativer Mangel; Subtypen A, B, M, N Typ 3: Fehlen des von Willebrand-Faktors (selten) Erworben (z. B. medikamentös: Valproat; z.b. mechanisch: Aortenklappenträger)
13 Algorithmus: vwd-diagnostik Basistests aptt Erweiterte Analytik vwf:ag Willebrand-Faktor-Antigen Spezial-Analytik RIPA Ristocetin-induzierte Thrombozytenaggregation F VIII:C Thrombozytenzahl Blutungszeit PFA-100 vwf:rco Willebrand Faktor: Ristocetin Cofaktor vwf:cba Willebrand Faktor: Collagen-bindende Aktivität Multimer Elektrophorese vwf in Thrombozyten vwf: Faktor VIII BA Willebrand Faktor: Faktor VIII bindende Aktivität Gendiagnostik
14 ADAMTS-13: Hyperfunktion Definition: vestärkte ADAMTS-13- Aktivität Ursachen: gesteigerte Aktivierung - mechanisch - toxisch Beispiele: kardiale Vitien Aortenklappenvitien A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif-13
15 ADAMTS-13: Hyperfunktion
16 Ergebnisse + - Hämostasestörungen Vohersagewerte + - sba + aptt, PT (T-zahl) 13% 87% 22% 34% sba + aptt, PT + BZ 73% 27% 55% 61% (T-zahl) sba + aptt, PT (T-zahl) + PFA-100 (C/E) 98% 2% 82% 93% Koscielny J et al. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 10 (3), 2004
17 HICC-/GTH-Empfehlungen 2010 OP und.. Procedere Ausnahme Procedere mit Ausnahme ASS (Primärprophylaxe) STOPP von ASS ASS (Sekundärprophylaxe) ASS + Clopidogrel in kardiovaskulären Hochrisiko-Patienten (z.b. Stent DES < 12 Monate, Kritische Stenosen) Fortführung von ASS 1. Elektiveingriff: Verschieben bis kombinierte PH nicht mehr notwendig 2. Semi-Elektiv: Fall zu Fall 3. Akut-OP: -ASS/Clopidogrel weiter -Antifibrinolytika, DDAVP + TK in Bereitschaft Hochrisikoeingriffe (z.b. Neurochirurgie, Körperhöhleneingriffe) Hochrisikoeingriffe (z.b. Neurochirurgie, Körperhöhleneingriffe) STOPP von ASS (Wiederbeginn 24 h) Fortführung von ASS + STOPP von Clopidogrel (5 d vor), dafür kurzwirkende GPIIb/IIIa-Antagonisten
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