Präoperative Diagnostik und Management kardiovaskulärer und pulmonaler Erkrankungen

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1 Präoperative Diagnostik und Management kardiovaskulärer und pulmonaler Erkrankungen Dr. Johann Kainz, MSc, MBA Universitätsklinik k f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin Universitätsklinikum LKH Graz

2 Ziel der präoperativen Untersuchung Ermitteln des Risikoprofils Bewertung der Risikenik Leistungsfähigkeit des Patienten Leistungsanforderung für die Operation

3 Ko Morbidität Risiko Operations stressoren Hämo dynamische Belastung

4 Kardiales Risikoprofil Kardiale Ischämie Initial (unerkannte KHK) Sekundär (z.b.: Stent Thrombose) Kardiale Dk Dekompensation ( acute on chronic Heartfailure ) (maligne) Rhythmusstörungen Hypertensive Entgleisung

5 Worum geht es? Ruhegrundumsatz als Verhältnis von Sauerstoffangebot / Sauerstoffnachfrage DO2 : VO2

6 Steigerung des Ruhegrundumsatz Körperliche Aktivität Perioperativer Stress Postoperativ systemische inflammatorische Reaktion (SIRS) Steigerung Ruhegrundumsatz = metabolisches Äquivalent 4 fache Steigerung = 4 metabolische Äquivalente Große Operation = minimale Leistungsfähigkeit g von 4 MET

7 Metabolic Equivalent Threshold (MET) Belastbarkeit aus Anamnese Keine Belastung / Atemnot in Ruhe MET Bewegung in der Ebene (Gehstrecke bis 150m) Rasche Belastungsdyspnoe Gehen mit normaler 4 5 Geschwindigkeit, leichtes kurzes Laufen ohne Pause Sportliche Aktivität 6 10 Leistungssport > 10

8 LEE Index (Revised Cardiac Risk Index) Hochrisiko Chirurgie KHK in der Anamnese Herzinsuffizienz in der Anamnese Zerebro Vaskuläre Erkrankung Insulinpflichtiger Diabetes Serumkreatinin 2mg/dl

9 LEE Risikoklasse Risikofaktoren Kardiales Risiko Klasse 1 0 0,4% Klasse 2 1 0,9% Klasse 3 2 6,6% Klasse 4 3 oder mehr 11%

10 Die große Frage Welche Untersuchungen soll ich wann anwenden, um eine bestmögliche Risikoabschätzung potentieller intraoperativer und postoperativer Komplikationen zu erreichen?

11 Tatsachen Kardiovaskulärer und pulmonaler Komplikationen kardial Inzidenz 2 % Hochrisikopatienten bis 35% pulmonal Probleme weniger intraoperativ zu erwarten als postoperativ! Atelektasen Pneumonie respiratorische Insuffizienz

12 Anamnese Funktionelle Leistungs fähigkeit Ableiten nicht invasiver invasiver Diagnostikik MET Einstufung

13 Anästhesiologische Überlegungen HZV = SV x HF Verhalten des peripheren Widerstandes Zusammenspiel Herz Lungen System Auswirkungen anästhesiologischer Techniken

14 12 Kanal EKG Bei positiver kardialer Anamnese Positiver prädiktiver Wert? Negatives Ergebnis ist kein Ausschluss eine Ischämie!

15 Ultraschall (USKG) Anamnestischer/klinischer Hinweis : Klappenfehler / Herzinsuffizienz / Z.n Myokardinf./pulm. Hypertonus Keine Beurteilung der perioperativen Bl Belastungsreserve Cut Off < 35 %

16 Ergometrie Leistungsfähigkeit < 4 MET Großer operativer Eingriff Hoher negativer aber niedriger positiver Hoher negativer aber niedriger positiver prädiktiver Wert!

17 Stress Echo Messung der EF unter Belastung Bl (Ergometer / medikamentös induziert) Hoher negativer aber niedriger positiver Hoher negativer aber niedriger positiver prädiktiver Wert!

18 Coronar CT Messung der Ca ++ Aufnahme (Kalzium Scooring) Akzeptable Sensitivität und Spezivität; keine Daten für die präoperative Diagnostik (Strahlenbelastung?)

19 Magnetresonanz Myokardperfusion mit und ohne Sress Sehr gute Ergebnisse Sehr gute Ergebnisse (Zeitaufwand/Ökonomie?)

20 Kornoarangiographie Dann indiziert, i wenn auch ohne OP indiziert! Duale Plättchentherapie?

21 Sondersituationen Aortenklappenstenose Andere Klappenfehler (und Mitralklappenprothese) Hypertrophe Kardiomyopathie Arterieller Hypertonus

22 therapeutische Überlegungen ja nein β Blocker k? Statine? ACE Hemmer? Pä Präoperative Konditionierung? i i

23 Thoraxröntgen Pathologische Anamnese und/oder klinische Befunde und reduzierte Belastbarkeit (<4 MET) Keine routinemäßige Untersuchung, da geringer prädiktiver Wert; bei allen respiratorisch schwer belastenden Eingriffen.

24 kleine LuFu Differenzierung i obstruktiver bt und restriktiver Ventilationsstörungen Schwache Evidenz für prädiktive Fragestellung; Präoperative Optimierung?

25 Spiroergometrie Bei reduzierter Belastbarkeit (< 4 MET), in 1. Linie bei geplanten thorax chirurgischen Eingriffen Analyse des Zusammenspiels des kardio respiratorischen Systems; Sauerstoffverbrauch und metabolische Schwelle

26 Optimierung? Rauchen stoppen? Antiobstruktive Therapie? CPAP vor OP? Atemtrainer ( incentive Spirometer ) Physiotherapie?

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28 Key Massage Wichtigster Faktor für den Entscheidungsbaum = ANAMNESE Keine Untersuchung erlaubt eine 100%ige Quantifizierung i perioperativer i Risiken iik Verweis:

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