Koronare Herzerkrankung 2012

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Manfred Kramer
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1 Koronare Herzerkrankung 2012 Früherkennung, Diagnostik, Therapie S. Achenbach Medizinische Klinik I Universitätsklinikum Gießen

2 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Stabile Koronare Herzerkrankung

3 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome ST-Hebungsinfarkt Nicht-ST-Hebungsinfarkt Instabile AP

4 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome

5 Koronare Herzerkrankung 2012 Strikt posteriorer Infarkt (RCX, evtl. RCA) Akute Koronarsyndrome

6 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko?

7 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko? ST Hebung ST/T-Negativierung Troponinanstieg Klinisch instabil GRACE RiskScore > 140 Kein Troponin EKG ob Grace RiskScore < 108

8 Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko? ST Hebung > 3% ST/T-Negativierung Troponinanstieg Klinisch instabil GRACE RiskScore > 140 INVASIV Kein Troponin EKG ob Grace Risk Score < 108 NICHTINVASIV < 1%

9 Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung

10 Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation

11 Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) ASS Statin ACE Hemmer Betablocker Nitrate Ca Antagonist Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation

12 Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) ASS Statin ACE Hemmer Betablocker Nitrate Ca Antagonist Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation Hauptstammstenose Proximale 3-Gefäß KHK 2 Gefäße mit prox. LAD 3 Gefäß KHK mit LV

13 ESC Leitlinien 2006

14 Neue ESC Leitlinien Stable Coronary Artery Disease

15 Warum?

16 Neue diagnostische Techniken

17 Neue diagnostische Techniken CT-Koronarangiographie

18 Neue diagnostische Techniken Sinusrhythmus Herzfrequenz < 60-65/min Atemkommando 10 s Nicht zu übergewichtig Koronarkalk CT-Koronarangiographie

19 Neue diagnostische Techniken n Sens. Spez. Meijboom % 64% ACCURACY % 83% CORE % 90% 1 Budoff et al, JACC Meijbom et al, JACC Miller et al, NEJM 2008

20 Neue diagnostische Techniken META-ANALYSEN Sens. Spez. NPW PPW Schuetz et al n Sens. Spez. Ann Int Med 2010;152: % 89% Meijboom % 64% ACCURACY Mowatt et al % 83% Heart 2008;94: % 81% 99% 91% CORE % 90% 64 Slice CT Meta Analyses al, Paech NEJM et 2008 al BMC 2011; 11:32 98% 82% 99% 90% 64 Slice CT Meta Analyses

21 Neue diagnostische Techniken 0.4% Ereignisrate/Jahr wenn CT normal 14.5%/Jahr falls Stenosen Patienten mit V.a. KHK nach CT Angiographie CONFIRM Registry Patienten mit V.a. KHK und CT Angiographie F/U 2.3 Jahre: Tod, Infarkt, späte Revaskularisation (1354 Ereignisse) Achenbach et al, AHA 2011

22 Neue diagnostische Techniken Bewegung Hohe Herzfrequenz Bildrauschen Hohes Körpergewicht Ausgeprägte Verkalkung z.b. lang vorbekannte KHK

23 Neue diagnostische Techniken WANN CT? Ausschluss von Koronarstenosen Gute Bildqualität zu erwarten Ausreichende Expertise

24 Neue diagnostische Techniken 0.8 msv Deutsches Kardio-CT Register 2010 (n=4000): Mittlere Dosis 5.3 msv

25 Neue diagnostische Techniken Stress MR (Perfusion)

26 Neue diagnostische Techniken

27 Neue diagnostische Techniken

28 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation

29 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Patienten nach SPECT (66 Jahre) 10 Jahre nachverfolgt bzgl. Mortalität Revaskularisation versus konservativ Hachamovitch et al, Eur Heart J 2011;32: [1]

30 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Fraktionale Flussreserve ( FFR )

31 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Angiographischer Schweregrad! DEFER FAME COURAGE FAME 2

32 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Angiographischer Schweregrad! DEFER FAME COURAGE FAME 2

33 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation FAME Studie 1005 Patienten mit 2-3 Stenosen > 50% Alles PCI (2.7/Pat) vs. PCI falls FFR < 0.8 (1.9/Pat) Pijls et al, NEJM 2006

34 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation FAME II Studie 1220 Patienten mit Stenose > 50%, PCI vorgesehen FFR < 0.8: Konservativ vs. PCI FFR > 0.8: Register ( Bruijns et al, NEJM 2012

35 Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Revaskularisation sinnvoll, wenn >10% des LV Myokard ischämisch FFR < 0.8

36 Risiko/Wahrscheinlichkeiten

37 Wahrscheinlichkeiten Rev. Thomas Bayes ( ) Bedingte Wahrscheinlichkeiten: Der Wert eines diagnostischen Tests hängt nicht nur davon ab, wie gut der Test ist, sondern auch von der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung im untersuchten Kollektiv.

38 Wahrscheinlichkeiten Beispiel: Bei KHK Tests: Sens. 85% und Spez. 85% Rev. Thomas Bayes ( ) 400 Patienten, 200 krank: 170 korrekt krank eingeschätzt 170 korrekt gesund eingeschätzt 30 falsch als gesund eingeschätzt 30 falsch als krank eingeschätzt 170 korrekt krank, 30 inkorrekt krank

39 Wahrscheinlichkeiten Beispiel: Bei KHK Tests: Sens. 85% und Spez. 85% Rev. Thomas Bayes ( ) 400 Patienten, 20 krank: 17 korrekt krank eingeschätzt 323 korrekt gesund eingeschätzt 3 falsch als gesund eingeschätzt 57 falsch als krank eingeschätzt 17 korrekt krank, 57 inkorrekt krank

40 Wahrscheinlichkeiten Wenn die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung gering ist, erzeugt man mehr falsch positive als korrekt positive Befunde. Diagnostik macht keinen Sinn. Rev. Thomas Bayes ( )

41 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Prä-Test Wahrscheinlichkeit für relevante KHK

42 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Prä-Test Wahrscheinlichkeit für relevante KHK Keine nichtinvasive Diagnostik bei prä-test Wahrscheinlichkeit < 15% oder > 85%. Kein Belastungs-EKG bei > 65%

43 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation

44 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Schritt 1 Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Schritt 2 Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Schritt 3 Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation

45 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Schritt 1 Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Schritt 2 Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Schritt 3 Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation

46 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN

47 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Ischämietest Negativ Stop Positiv Diagnose KHK steht Med. Therapie Risikostratifikation Unklar Pat.-Kriterien berücksichtigen Weiterer Ischämietest CT Angiographie Koronarangiographie mit FFR

48 VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN CT Angiographie Negativ Stop (Plaque: Medikation?) Stenose Diagnose KHK steht Med. Therapie Risikostratifikation Unklar Ischämietest

49 Klinische Wahrscheinlichkeit abschätzen Belastungstest oder CT-Angiographie Bei der Auswahl Patientencharakteristika und lokale Expertise berücksichtigen Falls Positiv: - Medikamentöse Therapie - Abschätzung der Prognose (>3%/Jahr) LV EF Stresstest > 10% Myokardischämie Invasive Koronarangiographie (ggf mit FFR) Neue ESC Leitlinien

50 Therapie 1. Prognose verbessern 2. Symptomatik

51 Therapie Medikamentös: Kurz wirksame Nitrate (Lang wirksame Nitrate) Beta Blocker Ivabradine Ca-Antagonisten Nicorandil, Ranalozin, Trimetazidin ASS ( mg/d) Statine ACE Hemmer

52 Therapie Revaskularisation Prognose LM > 50% LAD > 50% 2-3 GE mit LVEF IB Ischämie > 10% LV LAD Stenose ohne FFR IA IA IB III Neue ESC Leitlinien

53 Therapie Revaskularisation Prognose Symptome LM > 50% IA IA LAD > 50% IA IA 2-3 GE mit LVEF IB IB Ischämie > 10% LV IB IB LAD Stenose ohne FFR III IB Jede symptomatische -- IA Stenose trotz Med. wenn Ischämie oder FFR Neue ESC Leitlinien

54 Früherkennung

55 Früherkennung M, 76 Jahre

56 Früherkennung 3 Monate später

57 Früherkennung Risikofaktoren Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie Rauchen Familiäre Disposition zur vorzeitigen KHK pavk, Apoplex

58 Früherkennung Risikofaktoren Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie Rauchen Familiäre Disposition zur vorzeitigen KHK pavk, Apoplex Koronarereignisse durch Plaqueruptur 6 Monate später 2/2007

59 Früherkennung 6 Monate später Koronarereignisse durch Plaqueruptur 2/2007

60 Früherkennung 2/2007 6/ Monate später

61 Früherkennung Women (n = 10932) Men (n = 12922) Frauen

62 Früherkennung Normale Koronararterien n = Plaque in CT- Angiographie n = 4 706

63 KHK Was kommt neu? Keine Diagnostik bei niedriger Wahrscheinlichkeit Mehr bildgebende Ischämiediagnostik, weniger EKG Computertomographie Aufwertung FFR

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