Patientenfragebogen zur Indikationsstellung der Lipoproteinapherese nach Anlage I 1 Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung

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1 Antragsversendung an: KVN, Unternehmensbereich Vertragsärztliche Versorgung, Berliner Allee 22, Hannover Patientenfragebogen zur Indikationsstellung der Lipoproteinapherese nach Anlage I 1 Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung Allgemeine Hinweise zur Antragstellung Der Antrag kann frühestens mit Vorlage aller entscheidungsrelevanten Unterlagen an die beratende Kommission zur Entscheidung weitergeleitet werden. Bitte übersenden Sie keine Anlagen, welche nicht ausdrücklich im Antrag vorgesehen sind. 1. Allgemeine Angaben zum Patienten Beim vorliegenden Antrag handelt es sich um einen: Erstantrag Folgeantrag Patientenpseudonym männlich weiblich Geburtsjahr leistungspflichtige Krankenkasse Größe cm Gewicht kg BMI m 2 2. Begleiterkrankungen / Risikofaktoren Diabetes mellitus Typ 1 // 2 Arterielle Hypertonie Nierenerkrankung Bitte Befund beifügen Lebererkrankung Nierentransplantation Herztransplantation Hypothyreose Homozygotie Rauchen Sonstige Erkrankung Sonstige Erkrankung ex seit Eine Fettstoffwechselerkrankung ist bekannt seit Lp(a) ist normal ODER Lp(a) ist erhöht Seite 1 von 6

2 3. Eigenanamnese Pectangina * Ereignisalter (Mehrfachangaben Anamnese Bewertung möglich) KHK angiographisch gesichert Infarkt Coronarer Bypass Herzinsuffizienz NYHA I-IV AVK Schlaganfall Hypertonie Carotisstenose Nierenarterienstenose *0=nein 1=ja 2=mehrere 9=unbekannt 4. Familienanamnese Eltern Ereignisalter+ Geschwister Ereignisalter* Kinder Ereignis alter* Infarkt KHK AVK Fettstoffwechsel- Störung Schlaganfall 0=nein 1=ja (Vater) 2=ja (Mutter) 3=beide Eltern/Geschwister/Kinder 1=ja (Bruder) 2=ja(Schwester) 9=unbekannt 1=ja (Sohn) 2=ja(Tochter) *=Mehrfachangaben sind möglich Seite 2 von 6

3 5. Laborwerte Hinweise Bitte füllen Sie die folgenden Tabellen vollständig aus und übersenden Sie keine weiteren Labordatenblätter. Ohne die vollständige Angabe der Laborwerte( auch vor Therapiebeginn), kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Laborwert Gesamt Cholesterin mg/dl Werte bei der Indikationsstellung Werte nach medikamentöser Therapie HDL mg/dl LDL mg/dl Triglyceride mg/dl Lp(a) mg/dl Fibrinogen mg/dl Kreatinin mg/dl HbA1c % Blutdruck mm/hg Gewicht kg Laborwerte unter Apherese- Therapie im Verlauf der letzten 4 Quartale Quartal 1 Quartal 2 Quartal 3 Quartal 4 Laborwerte Vor Nach Vor Nach Vor Nach Vor Nach Gesamt Cholesterin mg/dl HDL mg/dl LDL mg/dl Triglyceride mg/dl Lp(a) mg/dl Fibrinogen mg/dl Kreatinin mg/dl HbA1c % Blutdruck mm/hg Gewicht kg Seite 3 von 6

4 6. Lipidsenkende Medikamente zum Zeitpunkt der Antragstellung Medikation Dosierung Von Bis Mussten Lipidsenkende Medikamente wegen unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen reduziert oder abgesetzt werden? Ja und zwar für folgendes Medikament und folgende Nebenwirkungen: Nein Die UAW-Meldung wurde der AMK (Arzneimittelkommission) bzw. dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet? Ja, die Kopie ist diesem Antrag beigefügt. Nein 7. Sonstige Medikamente Hinweis Alternativ können Sie auch den aktuellen Medikamentenplan des Patienten als Anlage beifügen. Medikation Dosierung Von Bis Seite 4 von 6

5 8. Mitarbeit des Patienten hinsichtlich seines Risikoprofils Diät eingehalten Medikamentencompliance Sport wenn nein, bitte erläutern warum: Sonstiges 9. Welches Aphereseverfahren ist geplant bzw. wird durchgeführt? Bisherige Behandlungsintervalle Tage Bisheriges // Geplantes Aphereseverfahren Apheresebehandlung seit wann: Absenkung des LDL-Ausgangswertes um mind. 60 % je Sitzung bei höchstens 6 Std. Therapie erreicht: ja nein 10. Zwischenfälle im letzten Jahr (Bitte nur bei Folgeanträgen ausfüllen!) durch LDL-Verfahren ODER durch kardio-vaskuläre Ereignisse 11. Die folgenden medizinischen Beurteilungen sind dem Antrag in Kopie beigefügt Aktuelle kardiologische Beurteilung ODER Aktuelle angiologische Beurteilung Seite 5 von 6

6 12. Erläuterungen und sonstige Anmerkungen // Im Falle eines Folgeantrages bitte die Begründung für die Fortdauer der Indikation anführen. 13. Anlagen Die folgenden Anlagen sind diesem Antrag beigefügt: Kardiologische / Angiologische Beurteilung UAW soweit erforderlich Befund über eine Nierenerkrankung soweit erforderlich ggf. aktueller Medikamentenplan Bitten achten Sie darauf, dass alle Patientenbefunde zu schwärzen und mit dem Patientenpseudonym zu versehen sind. Datum / Unterschrift/Stempel des antragstellenden Arztes Seite 6 von 6