(bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben)
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- Wilhelmine Abel
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1 KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I Frankfurt (Bitte in Druckbuchstaben komplett ausfüllen) Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese / Lp(a)-Apherese bei familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung bei schwerer Hypercholesterinämie, bei der grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann Lp(a)-Apherese bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankung) Qualitätssicherung Maria Kazantsidou Tel Fax Dialyse@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Georg-Voigt-Straße 15 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Allgemeine Angaben Anamnese / Risikofaktoren Pseudonym des Patienten: Kostenträger: Anschrift: PLZ Ort (bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben) Größe: Gewicht: Raucher: ja nein falls ja: Beginn Zeitpunkt der des beantragten Beginns des Abrechnungsgenehmigung Nikotinabusus: ca. bisher erreichte Pack-Years : ca. Exraucher: ja nein falls ja: Zeitpunkt des Beginns des Nikotinabusus: ca. bisher erreichte Pack-Years : ca. Seite 1 von 6
2 Diabetes mellitus: ja nein bekannt seit: aktueller Nüchtern-BZ:. HBA1 Therapie:. Wurde ein Thrombohilie-Screening (insbesondere bei Lp(a) Erhöhung) durchgeführt? ja nein Nephrotisches Syndrom: ja nein Praeterminale Niereninsuffizienz: ja nein Derzeitiges Blutdruckniveau überwiegend normoton hyperton überwiegend grenzwertig überwiegend hyperton Seit wann wird LDL Apherese durchgeführt? Zeitraum angeben: Häufigkeit der LDL-Apherese-: Durchschnittliche Dauer der LDL-Apherese-: sverfahren: Welche medikamentöse Therapie der Hypercholesterinämie wird derzeit durchgeführt? Statin: Ionenaustauscher: Ezetrol Nikotinsäure (Lp(a) Sonstige Falls keine Maximaldosierung, Angabe der Gründe: Seite 2 von 6
3 Bei Abbruch der Therapie, Angabe der Gründe: Bei Nebenwirkungen UAW-Meldung erfolgt: ja nein Sonstige medikamentöse Therapie: Diätische Maßnahmen Einhaltung der Diät konsequent ausreichend ungenügend cholesterinarm ballaststoffreich 1) fettarm fettmodifiziert sonstige Bemerkungen: Laborwerte Das beigefügte Langzeitprofil (Tabellenvordruck) enthält Laborwerte, die direkt vor und unmittelbar nach der LDL- Apherese- abgenommen wurden. Welche kardiovaskulären Ereignisse sind aufgetreten? Ein aktuelles kardiologisches bzw. angiologisches Gutachten ist beigefügt. Seite 3 von 6
4 . Datum. Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes Erklärung des Patienten Datenschutzbestimmungen werden beachtet. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (siehe oben) der Kommission der KV Hessen und meiner Krankenkasse zugänglich gemacht werden. Die Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig.. Datum. Unterschrift des Patienten Stand: Seite 4 von 6
5 Laborverlauf unter LDL Apherese- sowie Körpergewicht Laborparameter LDL-Apherese- Gesamtcholesterin LDL-Cholesterin mindestens 1 mal monatlich HDL-Cholesterin Triglyceride Fibrinogen * Lipoprotein (a) * Körpergewicht * = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese- pathologisch erhöht war. Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide. Seite 5 von 6
6 Laborparameter LDL-Apherese- Gesamtcholesterin LDL-Cholesterin mindestens 1 x monatlich HDL-Cholesterin Triglyceride Fibrinogen * Lipoprotein (a) * Körpergewicht * = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese- pathologisch erhöht war. Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide. Seite 6 von 6
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Aus der Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Direktor: Prof. Dr. med. K. Werdan) Präoperative Diagnostik und Risikobeurteilung bei Patienten
Der PROCAM Risiko Score
International Task Force for Prevention Of Coronary Heart Disease Coronary heart disease and stroke: Risk factors and global risk Slide Kit 7 (Prospective Cardiovascular Münster Heart Study) Der Risiko