Der besondere Fall: Patient S., geb.1941

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Theodor Lichtenberg
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1 3. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar, 27.November 2010 Der besondere Fall: Patient S., geb.1941 Dr. med. Victoria König Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Helios Klinik Blankenhain

2 Diagnosen zeigen Multimorbidität Dialysepflichtige Terminale Niereninsuffizienz Stadium 5 seit Arrhythmia absoluta Z.n. Aortenklappenersatz bei Aortenklappenstenose III Z.n. Apoplex rechts 1995 und 1999 postapoplektische Epilepsie Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II Insulinpflichtiger Typ-II-Diabetes mellitus 1

3 Präoperatives EKG zeigt pathologische Befunde Präoperatives EKG vom : Vorhofflimmern bei Absoluter Arrhythmie Herzfrequenz ca. 55/min Steiltyp mittelgradige ST-Senkung 2

4 Präoperatives Echo zeigt pathologische Befunde Herz-Echo vom : Hypertrophierter linker Ventrikel, septale Hypokinesie, EF 55%, mechanische Aortenklappenprothese mit geringem Leck, geringe Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz, kein Perikarderguss, Septum intakt 3

5 Operation ist trotz erhöhtem Risiko notwendig Aufnahme wegen Shuntverschluss rechter Arm zur Shuntrevision : geschlossene Demerskatheter-Anlage Vena jugularis interna rechts in Sedierung mit anschließender Dialyse bei Hyperkaliämie : Anlage eines PTFE-Loops rechter distaler Oberarm in Vollnarkose und supraaxillärer Plexusanästhesie 4

6 Intraoperative Komplikation vermehrte Salven von VES mit Übergang in Kammerflimmern Kardiopulmonale Reanimation in tiefer Narkose mit: 10maliger Defibrillation und HDM Adrenalin 1mg alle 4-5 Minuten Amiodaron Natriumbikarbonat 2x100ml 8,4% bei metabolischer Azidose Glucose + Actrapid bei Hyerkaliämie (7,5mmol/l) Lyse mit 120mg Actilyse Breviblock, Magnesium Noradrenalin-Perfusor 5

7 Postoperatives EKG zeigt veränderten Rhythmus Postoperatives EKG vom : Sinusrhythmus Steiltyp Herzfrequenz ca. 83/min ST-Senkung 6

8 Weiterer Verlauf gestaltete sich komplikationslos Intensivstation: Notfall-Dialyse über Demerskatheter bei Hyperkaliämie Kühlung über 24h Extubation nach 2 Tagen keine neurologischen Ausfälle Herz-Echo vom Leicht eingeschränkte LV-Funktion, EF ca. 52% bei bilateraler Dilatation, 2/3 posterolaterale Hypokinesie bis Dyskinesie Herz-Echo vom Leicht eingeschränkte Pumpfunktion, EF ca. 50%, ausgedehnte posterolaterale Hypokinesie 7

9 Positiver Ausgang Überweisung nach Erfurt/Kardiologie zur weiteren Diagnostik/Therapie keine weiteren Konsequenzen weitere Betreuung durch die Dialysepraxis Erfurt Patient fühlt sich aktuell gut, macht noch Physiotherapie erhält 3x pro Woche Dialyse über funktionierenden Shunt 8

10 Schlußfolgerung Dialysepatienten sind meistens multimorbide Shuntoperationen sind mit erhöhtem chirurgischem und anästhesiologischem Risiko (Helios-Punkte 8 bis 10) verbunden Zusammenarbeit von Gefäßchirurgen, Nephrologen, Kardiologen und Anästhesisten ist wichtig Shuntpatienten erfordern somit eine erhöhte Aufmerksamkeit!!! 9

11 Vielen Dank! 10

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