GERIATRIE. ÜBERRASCHEND VIELFÄLTIG.

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1 GERIATRIE. ÜBERRASCHEND VIELFÄLTIG. KASUISTIK Bluthochdruck, Bauchschmerzen und psychiatrische Probleme bei einer 89-Jährigen Ein Fall von Dr. med. Kerstin Amadori, Oberärztin Medizinisch-Geriatrische Klinik AGAPLESION FRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN Frankfurt am Main Präsentiert von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie

2 Fallbeschreibung Als Stationsarzt einer akutgeriatrischen Abteilung bekommen Sie eine 89-jährige Patientin eingewiesen. Die Einweisungsdiagnose des Hausarztes lautet wie folgt...

3 Einweisungsdiagnose Hypertensive Krise mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes Oberbauchbeschwerden mit Gewichtsverlust Dementielle Entwicklung Keine relevanten Vorerkrankungen, keine Vormedikation Bislang alleinlebend und selbstversorgend (keine Pflegestufe, kein Pflegedienst, keine Betreuung)

4 Anamnese Befunde nach körperlicher Untersuchung: Kachexie (BMI < 18) Gangunsicherheit, sonst internistisch und neurologisch unauffällig Voll orientiert (MMSE: 27/30) Affekt deutlich depressiv gedrückt, weint viel (Geriatrische Depressionsskala 12/15)

5 Anamnese Befunde nach körperlicher Untersuchung: Psychotische Symptomatik mit optischen / szenischen Halluzinationen, paranoiden Beziehungsideen, wahnhaftem Insuffizienzerleben

6 ... zur Erinnerung MMSE (Mini Mental State Examination): Häufigster klinischer Test zur Beurteilung kognitiver Funktionen. Es werden z. B. Orientierung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Rechnen, Sprache und konstruktive Praxis erfasst. Bei < 24 Punkten besteht der Verdacht auf eine Demenz. Geriatrische Depressionsskala: Teil des geriatrischen Assessments. Der Fragebogen umfasst in der Regel 15 Fragen und liefert bei > 5 Punkten Hinweise auf eine depressive Stimmungslage.

7 Anamnese Klinische Befunde: Labor: Normalwerte für BB, Gerinnung, Na, K, Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte, Phosphat, CK, LDH, CRP, TSH, Glucose, HbA1c, Gesamteiweiß, Folsäure, TPHA Vitamin B pg/ml Alkalische Phosphatase 110 U/l Ca 3.01, Kontrolle 3.21 mmol/l Parathormon intakt 32.9, Kontrolle 41.9 pmol/l

8 Ihre Diagnose? Welche Diagnose stellen Sie anhand der vorliegenden Befunde?

9 Diagnose Symptomatischer, primärer Hyperparathyreoidismus mit organisch wahnhafter und affektiver Störung Anmerkung: Das erhöhte Calcium und die erhöhte Alkalische Phosphatase (AP) signalisieren einen gesteigerten Knochenabbau. Zur Erinnerung: Normalwert PTH im Serum = 1,5-6,0 pmol/l

10 Weiteres Vorgehen Welche weiterführende Diagnostik veranlassen Sie?

11 Ergänzende Diagnostik Schilddrüsen-Sonographie: Dorsal kaudal des linken SD-Lappens solide echoarme Raumforderung mit! 2.5 x 1.2 cm Nebenschilddrüsenszintigraphie 99mTc-MIBI: Links schon in den Frühaufnahmen deutliche Mehrspeicherung kaudal, in den Spätaufnahmen nach Auswaschung des Schilddrüsenparenchyms persistierende Raumforderung links kaudal

12 Ihre Diagnose Welche Ursache des primären Hyperparathyreoidismus vermuten Sie aufgrund dieser Ergebnisse?

13 Diagnose Nebenschilddrüsenadenom

14 Therapie Welche Therapie leiten Sie ein?

15 Therapie Senkung des erhöhten Calciums: Forcierte Diurese (Furosemid + NaCL 0.9 % i.v.), bei unzureichendem Effekt 1 x Pamidronat 30 mg i.v. Psychiatrisches Konsil: àrisperidon 2 x 0.5 mg, dann 2 x 1.0 mg, àmirtazapin 15 mg z.n.

16 Therapie... Verlegung der Patientin in ein Schilddrüsenzentrum, dort erfolgt: Parathyreoidektomie links à Intraoperativ sinkt die PTH-Konzentration von 320 auf 46 pg/ml

17 Postoperative Komplikationen Akute, beidseits zentrale Lungenembolie (2 Tage nach OP) à i.v.-vollheparinisierung, dann Enoxaparin 2 x 60 mg Intermittierend tachykardes Vorhofflimmern (4 Tage nach OP) à Konversion in Sinusrhythmus mit Amiodaron, Bisoprolol Enterokolitis durch Clostridium difficile à Metronidazol, dann Vancomycin p.o.

18 Therapie Würden Sie Ihre Empfehlung angesichts der postoperativen Komplikationen revidieren?

19 Weiterer Therapieverlauf Rückübernahme der Patientin (17 Tage nach OP): Ca unter Substitution 1.90 mmol/l, später 2.21 mmol/l Vollremission der psychotischen und depressiven Symptomatik à Absetzen von Risperidon und Mirtazapin Marcumarisierung nach Lungenembolie Geriatrische Komplexbehandlung Entlassung in Kurzzeitpflege, selbstständig Rollator-mobil (26 Tage nach OP)

20 Primärer Hyperparathyreoidismus Prävalenz des phpt 1: 1000 (i.d.r. ältere Frauen) In 80 % solitäre Adenome der Nebenschilddrüse Bis 80 % gänzlich oder relativ asymptomatisch Relevante Behandlungsziele bei geriatrischen Patienten: Effektive Prävention und Therapie der Osteopathie bei hohem Sturz- und Frakturrisiko Vermeidung neuropsychiatrischer / kognitiver Symptome Reduktion der kardiovaskulären Morbidität

21 Primärer Hyperparathyreoidismus Kurative Therapie bei symptomatischem phpt: Offene oder minimal-invasive Chirurgie in spezialisierten Zentren (Erfolgskontrolle durch intraoperatives PTH-Monitoring und PTH-Abfall um > 50 %) Outcome: Heilungsraten um 95 %, Mortalität < 1 %, Komplikationsrate um 5 % (bei hochbetagten, multimorbiden Patienten höher!) Gutes Ansprechen der neuropsychiatrischen Manifestationen Postop. engmaschige Ca-Kontrollen, ausreichende Substitution

22 Primärer Hyperparathyreoidismus Wenn operative Therapie nicht möglich oder gewünscht: Calcimimetikum Cinacalcet = Modulator des Ca-sensitiven Rezeptors à verminderte PTH-Freisetzung Osteoporoseprävention / -therapie (Bisphosphonate) Symptomkontrolle, Verlaufsbebachtung Bei oligosymptomatischen Patienten: Einzelfallentscheidung operative vs. konservative Therapie

23 Vielen Dank! Die Kasuistik wurde mit freundlicher Unterstützung zur Verfügung gestellt von: Dr. med. Kerstin Amadori, Oberärztin der Medizinisch- Geriatrischen Klinik, AGAPLESION FRANKFURTER DIAKONIE KLINIKEN, Frankfurt am Main