PD Dr. Reinhard Finke, Berlin. Primärer Hyperparathyreoidismus - Diagnostik und OP-Entscheidung -

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1 PD Dr. Reinhard Finke, Berlin Primärer Hyperparathyreoidismus - Diagnostik und OP-Entscheidung - Praxis an der Kaisereiche Wilhelm-Hauff-Str Berlin Tel Fax finke@kaisereiche.de Vortrag gehalten fürs Forum für Medizinische Fortbildung in Berlin am

2 Wandel im Klinischen Spektrum klinisch symptomatisch asymptomatisch historisch heute

3 Klinische Spektrum Stein-, Bein- und Magen-Pein Nierensteine Subperiostale Resorptionszonen Osteodystrophie fibrosa generalisata von Recklinghausen braune Knochentumore Knorperkalk Osteoporose Magenulcus Pankreatitis historisch?

4 Prävalenz bzw. Inzidenz des phpt bei Hypercalcämie alle Menschen 43% haben phpt 0,86% haben phpt Press DM, Siperstein AE et al. (2013) The prevalence of undiagnosed and unrecognized primary hyperparathyroidism: a population-based analysis from the electronic medical record. Surgery 154(6): ,1/10.000/Jahr im Rochester Epidemiological Project Wermers RA et al. (2006) Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester, Minnesota, : an update on the changing epidemiology of the disease. J Bone Mineral Res 21:

5 Labor-Diagnostik wichtig weniger wichtig Calcium i.s. (Albumin-korrigiert) (ionisiertes Ca ++ ) PTH i.s. Calcium i.u. Phosphat 25-OH-Vitamin D3 Kreatinin / Krea-Clearance Alkalische Phosphatase Osteocalcin

6 Klinik wichtig Stein-, Bein- und Magen-Pein : Hyperkalzämie, Akroosteolysen, Knochenschmerzen, Polyurie, Durst, Nierensteine, Hyperkalziurie, Weichteilverkalkungen, Gastritis, Pankreatitis, Obstipation, psychiatrische Symptome (Adynamie, Depression). weniger wichtig

7 Relative Abnahme der Knochemasse durch phpt Okamotu T et al Psychiatric symptoms, bone density and non-specific symptoms in patients with mild hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism: a systematic overview of the literature. Endocr J 44:

8 Albumin-korrigiertes Serum-Calcium(mM) Ca i.s. Alb korr = Serum-Ca [mmol/l] 0,00086 x (650 Albumin [in g/dl] x145) oder Payne RB, Little AJ, Williams RB, Milner JR. Interpretation of serum calcium levels in patients with abnormal serum proteins Br Med J1973; 4: Urin-Calcium-Exkretion CaU/KreaU [g/g] = CaU [mmol/l] x4 / KreaU [mg/l]

9 ADH PHPT FHH Autosomal dominante Hypocalcämie primärer Hyperparathyreoidismus familiäre hypocalciurische Hypercalcämie 2.48 Ges.-Calcium nach J Bollerslev, L Rolighed and L Mosekilde 2011 IBMS BoneKEy 8:

10 Beziehung zwischen PTH und Vitamin D <20ng/mL <50nmol/L NSW,Austr. Vierucci F et al. (2014) Prevalence of hypovitaminosis D and predictors of vitamin D status in Italian healthy adolexcents. Ital J Pediatr 40: 54

11 Vitamin-D-Mangel beim phpt Moosgaard B et al Vitamin D status, seasonal variations, parathyroid adenoma weight and bone mineral density in primary hyperparathyroidism. Clinical Endocrinology

12 PHPT FHH primärer Hyperparathyreoidismus familiäre hypocalciurische Hypercalcämie 2.48 Ges.-Calcium nach J Bollerslev, L Rolighed and L Mosekilde 2011 IBMS BoneKEy 8:

13 Stimmt die Diagnose zweifelsfrei? Calcium korrekt eingeschätzt PTH erhöht oder inadäquat hoch Calciumausscheidung gemacht Vitamin-D-Mangel bedacht (shpt)

14 OP-Indikation lt. Guideline 2008 Primärer Hyperparathyreoidismus Ca >2,80 CreaCl <60mL/Min BMD T-Score niedriger als -2,5 Alter <50 Jahre Bilezikian JP, Khan AA & Potts JT Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

15 fourth international workshop (Florenz 2013) alle Pat. mit OP-Indikation Endokrine CHI Pat ohne OP-Kriterien können Endokrine CHI Lokalisationsmethoden sind kein Diagnosebeweis hereditäre Formen sollten bedacht werden CHI hohe Heilungsrate, wenig Komplikationen, verbessert Skelettveränderungen Udelsman R et al The surgical management of asamyptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocr Metab 99:

16 Medikamentöse Therapie beim phpt (ohne OP, oder erfolglos) Keine spezielle Calciumrestriktion Vitamin-D-Mangel Ausgleich bis möglichst >75nM, 30ng/mL Cinacalcet (Ca, PTH±, sehr teuer) Bisphosphonate (Alendronat) (Ca, BMD, nicht zugelassen ohne Osteoporose) Marcocci C et al Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop on the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocr Metab 99:

17 Biochemical changes in asymptomatic patients followed up without parathyroidectomy (n = 49/117) basal 5 Jahre 10 Jahre n=49 n=25 n=11 Ca (mg/dl) 10,5± 0,1 10,7± 0,1 10,8± 0,2 PTH (pg/ml) 122 ± ± ± 14 Kreatinin (mg/dl) 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,1 UrinCalcium (mg/dl) 238 ± ± ± OH-Vit.D3 (ng/ml) 21± 1 22 ± 2 22 ± 3 Rubin MR et al. The natural history of primary hyperparathyroidism without parathyroid surgery after 15 years. JCEM 93,

18 milder asymptomatischer Primärer Hyperparathyreoidismus kardiovaskuläre Morbidität muskuloskelettäre Morbidität Knochenmasse QoL psychiatrische Morbidität Siilin H, Rastad J, Ljunggren O & Lundgren E (2008) Disturbances of calcium homeostasis consistent with mild primary hyperparathyroidism in premenopausal women and associated morbidity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

19 milder asymptomatischer Primärer Hyperparathyreoidismus prospektive Studie vor/nach OP phpt mit Ca >2,85 an 116 Pat. 12/22 unspezif. Symptome besserten sich SF36(max.100) körperlich 38,69 geistig 39,53 postop. 42,03 41,29* *signif., aber nicht bei Männern beste Wirkung bei >79 Jahre und bei Ca >2,6! mmol/l Blanchard C et al. (2014) Quality of Life is modestly improved in older patients with mild primary hyperparathyroidism postoperatively: Results of a prospective multicenter study. Ann Surg Oncol 2014 May [Epub ahead of print]

20 Lokalisationsdiagnostik Ultraschall Sestamibi-Szintigrafie MRT CT mit PET Selektive Halsvenenkatheterisierung

21 Ultraschall (Sensitivität >75%) M.S. f* 1953 Y.W. f* 1963 G.J. f* 1941 M.Z. f* 1945

22 M.H. f*1949 K.O. f* 1977 C.S. f*1968 I.W. f *1937

23 Sestamibi-Szintigramm C.S. *1968 f I.W. *1937 f

24 Sestamibi-Szintigramm C.S. *1968 f I.W. *1937 f

25 Sensitivität und Spezifität der Sestamibi-NSD-Szintigrafie Retrospektive Studie an 105 subsequent operierten phpt Patienten Sens. 45% Lit. 39 bis >90% Spez. 94% Gotthardt M et al. (2004) Clinical value of parathyroid scintigraphy with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile: discrepancies in clinical data and a systematic metaanalysis of the literature. World J Surg 28: Marburg

26 Sporadischer Primärer Hyperparathyreoidismus einzelnes Adenom >1 Adenom 6,6%* Hyperplasie 2,4%* NSD-Karzinom <1% * bei n= 698 Patienten Vandenbulcke O et al Incidence of multiglandular disease in sporadic primary hyperparathyroidism. B-ENT 10, 1-6

27 Selektive A.S. *1975 Halsvenen Blutabnahme

28 Primärer Hyperparathyreoidismus klare mehrfach kontrollierte Hypercalcämie erhöhtes Parathormon nicht-niedrige Calciurie (Klinik, Phosphat, 25-OH-Vitamin D3) Lokalisationsversuch (US, MIBI-Szintigramm) Kompetente OP mit intraoperativer PTH-Messung

29 Die Suche nach der Lokalisation eines NSD Adenoms Die erfolgreichste Suchmethode ist die Suche nach einem kompetenten Endokrinen Chirurgen. Endokrine Chirurgie

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