Crohnstenosen: dilatieren

Transkript

1 Crohnstenosen: dilatieren Endo Linz 2017 Arnulf Ferlitsch Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Innere Medizin III Medizinische Universität Wien

2 Tandemtalk

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4 Vienna/Montreal Classification 44 % fistulierend 36 % entzündlich 20 % stenosierend

5 Fibrotische Stenose fehlendes Ansprechen auf Medikamente (Steroide, Immunsupressiva, Antibiotika) unkomplizierte Stenosen (< 10cm, keine Fisteln)

6 ECCO Statement 7H - ECCO Guideline 2016 Endoscopic dilatation is a preferred technique for the management of symptomatic and short anastomotic strictures It should only be attempted in institutions with surgical back-up [EL3] Endoscopic dilatation is an accepted technique for the management of mild to moderate stenosing disease. Most reports of endoscopically dilated strictures have been at the proximal side of a surgical anastomosis. Locations of choice are the terminal ileum or the colon

7 Ballondilatation-Technik Fistelausschluß durch KM intraluminal Wasser/KM gefüllter TTS- Ballon 35-50psi, (25)mm DM Druckaufbau 1-5 min bis zum radiolog. Verschwinden der Striktur Bei Bestehenbleiben der Symptome: Wiederholung bis zu 4x innerhalb v. 2 Monaten

8 Nach der Dilatation Immer Biopsie Intraläsionale Steroidinjektion 4 Quadranten? KM intraluminal (Perforation) 24h stationär

9 75% ohne chirurgische Intervention Ferlitsch et al, Endoscopy 2006

10 31% ohne Reintervention Ferlitsch et al, Endoscopy 2006

11 Literaturübersicht 2008 Hassan C et al. Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther Studien, 347 Patienten Postchirurgisch % Stenosenlänge 0,5-20cm -<5cm 84% Anzahl der Dilatationen 2,2

12 Literaturübersicht 2008 Autor, Jahr Patientenzahl reinterventionsfrei Chirurgie Ferlitsch et al % 25% Sabate et al % 38% Dear et al % 27% Couckuyt et al % 38%

13 Navaneethan et. al Surg End studies with 1163 patients median follow-up period month Surgical intervention rate 27 %. Major complications 4%

14 Surgical intervention Surg Endosc 2016 after dilation: anastomotic strictures 18% primary strictures 29 %

15 Länge der Stenose Surg Endosc 2016 Surgical intervention rate after endoscopic balloon dilation <4 cm 11 % 4-10 cm 21 % Risk ratio was 0.48 (95 % CI ); p = 0.02

16 Literaturübersicht 2017 Morar et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: twenty-five studies included 1089 patients and 2664 dilatations.

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18 bis 20 mm, 2 Minuten?

19 Morar et al APT 2015 Symptomfrei: 70% Endoskopische Passage postinterventionell möglich: 90% Komplikationen gesamt: 6,4% Perforation: 3%.

20 EBD bei Crohn-Stenosen Metaanalyse 25 Studien, 1089 Patienten, 2664 EBD pooled % pooled unweighted % Anastomosede novo Klinischer Erfolg (Beschwerdebesserung; %) Technischer Erfolg (%) 90.6% Komplikationen (%) Perforationen (%) spätere OP-Erfordernis (%) OP bei Nicht-Erreichen, persistierende oder rezidivierende Beschwerden Studien mit 5-Jahres-Follow-up (42% der Population): Kumulative OP-Erfordernis nach 5 Jahren (%) 75% Morar PS, AP&T 2015

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22 n Dilatation vs Chirurgie Lian L, Clin Gastro Hep 201

23 Prädiktive Faktoren

24 Steroidinjektion nach Dilatation?Navateehan U et al, Surg Endosc Studien Nur 2 positiv mit <15 Patient/Innen 6 inkonklusiv

25 Dünndarmstenosen Sunada K. et a. IBD Patienten Doppelballonenteroskopie,Ballondilatation97% primäre Stenosen Perforation 5% Symptomfrei 6y 50% Surgery Free 1y 87,3% 3y 78,1%

26 Stents bei Crohnstenosen? EIO 2016: 19 Studien mit 65 Patienten Covered TTS Stents als Alternative für die Dilatation, v.a. bei Stenosen >5cm, 65% klinisch erfolgreich Aber: Migration des Stents in 50 %

27 Zusammenfassung endoskopische Therapie bei Crohnstenosen Bei fibrotische Stenosen <10cm, Anastomosenstenosen, (Mehrfach) Voroperierte Patienten Bei <4cm Länge ist Dilatation Methode der Wahl Niedrige Morbidität und Komplikationsrate Steroide: keine gute Evidenz Stents: Migration als Problem

28 M. Crohn - Stenose Spektrum an Morphologien: Anastomose kurz isoliert Darm gerade keine Fistel erreichbar weiter proximal im Dünndarm lang sequentiell Darm geknickt Fistel / Abszess nicht erreichbar Endo OP

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