Therapie peritonealer Metastasen bei gastrointestinalen Tumoren (Fokus: Kolorektales Karzinom)

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1 Therapie peritonealer Metastasen bei gastrointestinalen Tumoren (Fokus: Kolorektales Karzinom) Pompiliu Piso Chirurgische Klinik und Poliklinik Universitätsklinkum tsklinkum Regensburg

2 Gliederung Aktuelle Entwicklung Selektionskriterien Behandlungskonzept Morbidität und Letalität Langzeitergebnisse

3 Gründe dieser Entwicklung Steigende Inzidenz des CRC (und PC) Die Wirkung der alleinigen systemischen Therapie gezielt für die PC kaum untersucht Viele Zentren haben die Lernkurve hinter sich, die Letalität ist < 2% Zunehmend Daten zur postoperativen Lebensqualität Verbesserte Evidenzlage und Selektionskriterien

4 Selektionskriterien Peritoneal Surface Oncology Group Konsensuskonferenzen Kolonkarzinom/Appendixkarzinom Keine extraabdominellen Metastasen PCI<20 Guter Performancestatus (WHO1-2) Begrenzter Dünndarmbefall Operation Komplette Zytoreduktion HIPEC Esquivel et al, Ann Surg Oncol 2007 und SSO 2008

5 Therapiekonzept Zytoreduktive Chirurgie Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie Systemische Kombinationstherapie

6 Therapiekonzept Zytoreduktive Chirurgie

7 Peritonectomy Procedures Peritonektomie rechter oberer Quadrant Peritonektomie linker oberer Quadrant Resektion kleines Netz Cholezystektomie Ileozökalresektion Omentektomie Splenektomie Magenteilresektion Peritonektomie kl. Becken Resektion Rektosigmoid Hysterektomie Sugarbaker et al, Surg Oncol Clin N Am 2003

8 Therapiekonzept Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie

9 Offen, halb-offen oder geschlossen

10 HIPEC Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie MMC und / oder Cisplatin Temperatur in Grad Celsius Min.

11 Neue HIPEC Regime n=37 Oxaliplatin 300 mg/m 2 + Irinotecan 300 mg/m 2 intraperitoneal 5-FU 400 mg/m 2 intravenös 6 Monate systemische Therapie Letalität 5%, KM Toxizität Grd. 3 und 4 in 37% Med. Überleben 37 Monate (Follow-up 25 Mo) Quenet et al, ASCO 2008, # 4084

12 Therapiekonzept Systemische Kombinationstherapie

13 Systemische Therapie n=130 Patienten mit PC (CRC in 58%) Letalität 1,5% Nach CCR0, medianes Überleben 40 Monate Prognose schlechter ohne adjuvante systemische Chemotherapie (p<0,001) ohne komplette Zytoreduktion CCR0 aber PCI ohne Einfluss Ceelen et al, ASCO 2007, # 15040

14 Systemische Therapie aber Kleine Patientenzahl Aus 3 Studien Lebermetastasen PCI unbekannt N Status n.a. Folprecht et al, ASCO GI 2007, #294

15 Morbidität und Letalität

16 Mortalität und Morbidität durch CRS + HIPEC Patientenzahl Mortalität (%) Morbidität (%) Anastomoseninsuff. (%) Toxizität (%) (Grad3/4) infektiöse Komplik. (%) Glehen et al ,2 24,5 6,5 4,6 7,3 Stephens et al , ,5 Kusamura et al ,9 12 8,9 4,8 11,3 Gusani et al 2008* 124 1,6 29 7,2 n.a. 4 Glockzin et al 220 1,4 34 8,4 3,5 10, ** *High-Volume Center, ASCO-GI 2007, # 362, Ann Surg Oncol 2008,15: ** SSO 2008

17 Langzeitergebnisse Prognose Lebensqualität

18 Systematic Review Level 1 Level 1 Level 3 Level 4 = = = = = = Yan et al, J Clin Oncol 2006, 24: Koppe et al, Ann Surg 2006, 243:

19 Amsterdam probability HIPEC 0.2 control control HIPEC months from randomisation Log Rank p = Verwaal et al, J Clin Oncol,, 2004

20 Update der Phase III Studie NL 8-Jahres Update Med. Überleben 12 Mo vs. 22 Mo Verwaal et al, SSO 2008, #52 und Ann Surg Oncol 2008

21 Prognosefaktoren n= 46 (keine Appendixkarzinome) PCI =10 (1-21) Letalität 0% 5-Jahres-ÜLR 40% Cox-Analyse- unabhängige Faktoren: Niedriger PCI (PCI>20, kein ÜLR nach 4J) Komplette Zytoreduktion CCR0 Karimdjee et al, ASCO 2008, # 4083

22 Lebensqualität Die Operation nicht bedauert (>90%) 1-3 postop. Wochen LQ schlecht 3-6 Monate postop. return to baseline McQuellon, Piso et al, Ann Surg Oncol 2007, J Surg Oncol 2008

23 FAZIT Aufwendige Technik, lange Lernphase Behandlung im Zentrum sinnvoll Phase II und III Studien zeigen: hohe Morbidität, aber niedrige Letalität min. 2 Jahre Überlebensgewinn zufriedenstellende Lebensqualität Selektionskriterien zunehmend klarer definiert Indikationsstellung streng individualisiert Interdisziplinäre Behandlungsprotokolle obligat Studien sinnvoll

24 Empfehlung des French NCI 1344 Patienten in 25 Zentren... CRS and HIPEC is standard treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer if an optimal cytoreduction can be achieved in selected patients operated in an experienced multidisciplinary center... Prof. Gilly, Regensburg Juni 2008