Therapeutische Endoskopie

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1 Therapeutische Endoskopie Priv-Doz. Dr. med. Jonas Mudter Endoskopische Untersuchungen sind nicht nur bei der Diagnostik und Therapiekontrolle der CED von Bedeutung. Sie bieten neben chirurgischen Eingriffen eine wichtige Behandlungsmöglichkeit von bestimmten Komplikationen der CED. Hierzu gehören Polypen, Engstellen (Stenosen) im Darm sowie Engstellen in den Gallenwegen. Letztere können bei einer Entzündung der Gallenwege auftreten, an der gehäuft Patienten mit Colitis ulcerosa leiden. Im Folgenden möchte ich zunächst Komplikationen und anschließend jeweils die entsprechenden Behandlungsmethoden erläutern. Die endoskopische Dilatation von Stenosen Die häufigsten Komplikationen der CED sind Fisteln, Abszesse und Stenosen. Fisteln und Abszesse bedürfen meistens einer Operation. Stenosen hingegen können während der Gastroskopie oder Koloskopie behandelt werden. Am häufigsten treten diese Engstellen im Bereich des terminalen Ileums auf, das heißt in dem Bereich wo der Dünn- in den Dickdarm mündet. Auch nach operativer Entfernung eines Darmstückes kann im Bereich der Nahtstelle nach einiger Zeit wieder eine Stenose auftreten. Mittels eines aufblasbaren Hochdruckballons, der über einen speziellen Gerätekanal durch das Endoskop in den Darm vorgeschoben wird, kann die Engstelle aufgedehnt werden. Der Ballon wird meistens unter Durchleuchtung, also mittels Röntgen genau in der Engstelle platziert und aufgepumpt. Dieses Aufpumpen erfolgt schrittweise, sodass eine langsame Aufdehnung erfolgt. In der Regel soll ein Durchmesser von 15 bis 18 Milli- 28 Diagnostik Therapiekontrolle

2 meter erreicht werden, um eine optimale Stuhlpassage nach der Aufdehnung zu ermöglichen. Manchmal sind zwei oder drei Koloskopien mit Aufdehnungen erforderlich, um eine ausreichende Weite zu erreichen. Wenn absehbar ist, dass die endoskopischen Aufdehnungen zu häufig erfolgen müssen, ist eine operative Entfernung der Engstelle zu erwägen. Denn auch die endoskopischen Eingriffe sind nicht ohne Risiko, so besteht bei der Aufdehnung die Gefahr des Einreißens der Darmwand. Die Folge kann in schweren Fällen eine Bauchfellentzündung sein und oft ist dann eine Operation erforderlich. Prinzipiell sind nicht alle Stenosen für eine endoskopische Therapie geeignet. Idealerweise sollte die Stenose nicht länger als drei bis maximal fünf Zentimeter sein. Außerdem sollte sie nicht zu stark entzündet sein, beziehungsweise sollte die Entzündung vorher durch Medikamente verbessert werden. Engstellen, die nicht mittels Koloskopie erreicht werden können, weil sie weit im Dünndarm sind, können mit speziellen Verfahren wie z.b. der Doppelballon- Entero skopie behandelt werden. Hierbei handelt es sich um besonders lange Geräte, die durch das abwechselnde Aufblasen weicher Ballons im Darm vorwärts bewegt werden. Dadurch ist ein Vordringen bis tief in den Dünndarm möglich. Seltener sind Crohn-bedingte Engstellen im Bereich des Magenausgangs. In diesem Bereich kommt das Gastroskop zum Einsatz. Auch damit sind Aufdehnungen gut durchführbar. Bei der Colitis ulcerosa sind Engstellen deutlich seltener als beim Morbus Crohn. Hinter einer Engstelle kann sich vor allem bei der Colitis ulcerosa hin- und wieder ein Tumor verbergen, sodass aus dem Bereich immer mehrere Gewebeproben während der Spiegelung entnommen werden müssen. Zudem sollte bei endoskopisch entdeckten Stenosen Endoskopische Untersuchungen sind nicht nur bei der Diagnostik und Therapiekontrolle der CED von Bedeutung. Die sogenannte therapeutische Endoskopie ermöglicht eine Therapie bei bestimmten Komplikationen der CED bereits während der Diagnostik und bietet hier eine Alternative zu chirurgischen Eingriffen. Zu den teilweise bei der Endoskopie zu behandelnden Komplikationen gehören Polypen/Krebsvorstufen, Engstellen (Stenosen) im Darm sowie Engstellen in den Gallenwegen. Diagnostik Therapiekontrolle 29

3 Kontrastmitteldarstellung einer Stenose während der Koloskopie unter Röntgen- Durchleuchtung: Das Koloskopende liegt vor der Stenose. Mit einem Katheter wird durch das Gerät Kontrastmittel in die Stenose gespritzt, so dass die Engstelle gut zur Darstellung kommt (Pfeil). Oberhalb der Stenose ist der Darm wieder normal weit. immer eine weitere Bildgebung erfolgen (Sonographie bzw. Kernspintomographie). Krebsprävention durch Polypektomie und Mukosektomie Insbesondere bei Entzündungen im Dickdarm, ob durch Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, ist das Krebsentstehungsrisiko erhöht. Daher ist die endoskopische Vorsorge sehr wichtig; Verfahren wie die Chromoendoskopie bieten hier eine wichtige Hilfestellung. Sie dienen dazu Krebsvorstufen frühzeitig zu erkennen. Bei vielen Betroffen, bei denen eine solche Veränderung (Dysplasie) aufgespürt wird, ist eine endoskopische Entfernung möglich. Hier gilt: Je früher, desto besser. Das Entdecken ist nicht ganz einfach, da sich gerade bei den CED diese Krebsvorstufen nicht als wulstige Polypen darstellen, sondern ganz flach und unauffällig sein können. Die Abtragung erfolgt dann endoskopisch mittels einer Elektroschlinge. Vor der Abtragung mit dieser Schlinge wird isotonische Kochsalzlösung, verdünnt mit Adrenalin, zwischen den Polypen und die tiefer liegenden Darmwandschichten gespritzt. Dies verringert das Blutungs- und Verletzungsrisiko der Darmwand. Die Abtragung von wulstigen Polypen nennt man Polypektomie; die Abtragung von flachen Polypen Mukosektomie, wobei sich beide Techniken nicht wesentlich unterscheiden. In beiden Fällen wird die Schlinge nach vorherigem Unterspritzen mit Kochsalz lösung benutzt. Die abgetragenen Gewebestücke werden an den Pathologen geschickt, der dann den Grad der Entartung feststellt. Die Diagnose kann dann z.b. lauten: überschießendes Gewebe ohne 30 Diagnostik Therapiekontrolle

4 In die Stenose wird unter Durchleuchtung ein Ballon platziert und aufgeblasen. Links ist die Röntgenaufnahme während der Koloskopie abgebildet. Oben ist der koloskopische Blick auf den Ballon zu sehen. Entartungsvorstufen, welches oft bei CED aufgrund der Entzündung gebildet wird und aussieht wie Polypen. Während der Endoskopie ist trotz Chromoendoskopie nicht immer genau zu unterscheiden, ob es sich um diese entzündlichen Polypen oder tatsächlich um echte Polypen handelt. Aber meistens enthält der entfernte Polyp Entartungsvorstufen, die der Pathologe als Dysplasie oder Neoplasie bezeichnet. Bei der Colitis ulcerosa ist der Grad der Entartung entscheidend für das weitere Vorgehen: Operation oder weiterhin jährliche endoskopische Nachkontrollen. Endoskopische Therapie bei Gallenwegverengungen Ein weiteres endoskopisches Verfahren ist bedeutsam für die Therapie von Erkrankungen der Gallenwege. Insbesondere Patienten mit Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko an der PSC (primär sklerosierende Cholangitis) zu erkranken. Hierbei kommt es zu einer entzündlichen Veränderung der Gallengänge und in schweren Fällen zu Engstellen in den Gallenwegen. Infolge von Gallestau entsteht dann im Laufe der Zeit eine Schädigung des Lebergewebes. Symptome sind Juckreiz, Müdigkeit, und Gelbfärbung der Haut. Die Diagnose der Erkrankung wird anhand von Blutwerten und einer Kernspinuntersuchung gestellt, bei der gezielt die Leber untersucht werden kann. Erhärtet sich der Verdacht auf eine PSC, wird eine ERCP-Untersuchung durchgeführt. Sie dient der Darstellung der Gallenwege mittels Kontrastmittel und Röntgen-Durchleuchtung. Zur Durchführung wird ein Gastroskop-ähnliches Gerät also wie bei der Magenspiegelung verwendet. Mit dieser Technik ist Diagnostik Therapiekontrolle 31

5 röhrchen eingesetzt, um die Engstelle zu überbrücken und dauerhaft offen zu halten. Dadurch kann der Galleabfluss verbessert werden und der Krankheitsverlauf der PSC günstig beeinflusst werden. Fazit Priv.-Doz. Dr. med. Jonas Mudter ist Oberarzt und Leiter des Schwerpunkts chronisch entzündliche Darmerkrankungen an der Medizinischen Klinik 1 Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie am Universitätsklinikum Erlangen. jonas.mudter@uk-erlangen.de es möglich, Engstellen aufzudehnen. Dazu dient ein ähnlicher Ballon wie er bei Dickdarm-Stenosen verwendet wird, jedoch viel dünner. Je nach Länge der Engstelle wird ein kleines Kunststoff- Mit den verschiedenen endoskopischen Techniken ist es heute möglich Krebsvorstufen früher zu erkennen. Die Entwicklung neuer endoskopischer Verfahren in den letzten zehn bis zwanzig Jahren hat es ermöglicht, Operationen teilweise zu vermeiden. An dieser Stelle ist beispielsweise die Entfernung großer Polypen und die Aufdehnung von Engstellen zu nennen. Dennoch gibt es viele Situationen in denen Chirurg, Gastroenterologe, Radiologe unter Einbeziehung des Patienten gemeinsam die beste Therapiemöglichkeit finden müssen. Polypenabtragung: Links ist ein flacher Polyp, der auf einem Faltenkamm im Dickdarm liegt, zu sehen. In der Mitte ist der Polyp nach Aufsprühen von Farbe (Chromoendoskopie) besser hervorgehoben. Rechts ist die Abtragungsstelle nach Entfernung mit der Elektroschlinge gezeigt. 32 Diagnostik Therapiekontrolle