Strikturoplastik. chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

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1 Strikturoplastik Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten. Eine Ausheilung ohne Entfernung des Darmgewebes könnte dadurch bedingt sein, dass die Stuhlpassage wieder beschleunigt wird. Und damit kommen wir zur Philosophie der Entbei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Prof. Dr. G. Schürmann Crohn-Chirurgie ohne Darmentfernung? Ein faszinierendes therapeutisches Konzept. Doch was steht dahinter? Wie sind die Ergebnisse? Der folgende Beitrag soll anhand der zehn wichtigsten Fragen und ihrer Beantwortung Licht in die Black-Box Strikturoplastik bringen. 1. Strikturoplastik was ist das? Bei der Strikturoplastik handelt es sich um ein operativ-technisches Verfahren, bei dem kein Darmgewebe entfernt wird. Die Strikturoplastik wurde ursprünglich für Operationen am Magen entwickelt, insbesondere um den Magenausgang zu erweitern und dann, vor ca. 40 Jahren, in England erstmals bei Morbus Crohn angewendet. Das Operationsverfahren besteht aus zwei Schritten: Zunächst wird in Längsrichtung des Darmverlaufes über der Engstellung ein Schnitt mit der Schere oder dem elektrischen Messer angelegt. Im zweiten Schritt wird dann, ohne Gewebe zu entfernen, nach Anlage von Haltefäden eine quere Vernähung dieses Schnitts vorgenommen, meist in Einzelknopfnähten (siehe Abbildung 1). Hierdurch werden Engstellungen (Stenosen), erweitert. Sie sind damit für den Nahrungsbrei bzw. den Stuhl problemlos durchgängig. 2. Warum funktioniert die Strikturoplastik überhaupt, wenn kein Darmgewebe entfernt wird? 2 Chirurgie Schürmann Strikturoplastik.indd :26:09

2 stehung der Crohn-Erkrankung. Vieles spricht dafür, dass ein verlängerter Stuhlkontakt für die Entstehung der Crohn-Erkrankung wichtig ist, neben vielen anderen Faktoren. So tritt die Crohn-Erkrankung besonders gerne an Stellen mit verlängertem Kontakt zwischen Stuhl und Darmwand auf, z. B. an der Ileozoekalklappe, also dort, wo der Dünndarmstuhl auf seinen Übertritt in den Dickdarm wartet. Fließt der Stuhl (nach Strikturoplastik) wieder normal schnell, würde dieser verlängerte Kontakt nicht mehr bestehen und die Entzündung heilt aus. 3. Wann kann man die Strikturoplastik anwenden, wann muss ein größeres Stück herausgeschnitten werden (Resektion)? Die Domäne der Strikturoplastik ist die kurzstreckige Engstellung (Abbildung 2). Kurz heißt in der Regel 1 bis 3 cm, in Einzelfällen können, besonders am Dickdarm, jedoch auch Engstellungen von mehr als 8 cm durch Strikturoplastik versorgt werden. Ob eine Strikturoplastik oder eine klassische Resektion durchgeführt werden muss, kann oftmals erst während der Operation entschieden werden. Sind mehrere Engstellungen hintereinander geschaltet kann man mitunter mit einer Resektion vorteilhafter operieren, ohne viel Darm zu opfern. Bei mehreren Strikturen, die durch größere Abstände von einander getrennt sind, ist die Strikturoplastik jedoch der Resektion vorzuziehen, da ansonsten viel Darmgewebe verloren ginge. 4. Kann man eine Striktur bereits vor der Operation feststellen? Praeoperativ, also vor der Eröffnung der Bauchhöhle, kann die Striktur des Dünndarms meistens nur indirekt gesehen werden, nämlich durch die Röntgenuntersuchung (MDP Abbildung 1: Prinzip der Strikturoplastik. nach Sellink, Röntgen-Kontrastmitteluntersuchung), die Sonographie oder die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT). Die Kapsel-Video-Endoskopie wäre gefährlich in ihrer Durchführung, da die Kapsel an einer Engstellung gerne hängen bleibt. Deshalb fordern die Diagnostiker heute vor der Anwendung der Kapsel-Video-Endoskopie eine vorhergehende Röntgenuntersuchung, welche die Durchgängigkeit des Darmsystems beweist. Neue Möglichkeiten werden sich mit der Doppelballon-Endoskopie auftun, mit der man den gesamten Dünndarm untersuchen kann. Diese Untersuchungstechnik ist aufwändig (zwei bis drei Stunden Untersuchungsdauer) und steht bisher nur an wenigen Zentren, so auch am Klinikum Itzehoe, zur Verfügung. Chirurgie Schürmann Strikturoplastik.indd :26:09

3 5. Gibt es die Strikturo plastik nur bei Morbus Crohn? Die Strikturoplastik kann grundsätzlich bei allen kurzstreckigen Engen vorgenommen werden. Sie ist im klinischen Alltag aber hauptsächlich auf die Crohn-Chirurgie begrenzt. Bei Colitis ulcerosa kommt die Strikturoplastik nicht zur Anwendung, da hier meistens langstreckige Organveränderungen bestehen und in den meisten Fällen ohnehin der gesamte Dickdarm entfernt werden muss, falls eine Operation überhaupt erforderlich ist. 6. Geht die Strikturoplastik auch laparoskopisch? Grundsätzlich kann das Verfahren auch laparoskopisch angewendet werden, sogar bei der Laparoskopie (Bauchspiegelung) in vollständig minimal-invasiver Technik. Bei diesem Verfahren wird zu keinem Zeitpunkt ein Darmanteil außerhalb der Bauchhöhle verbracht. In den meisten Fällen versteht man im klinischen Alltag unter laparoskopischer, minimal-invasiver Chirurgie jedoch ein Verfahren, bei dem der Magen-Darm-Trakt zunächst endoskopisch/laparoskopisch gesichtet wird, dann aber das zu behandelnde Darmsegment über einen kleinen Schnitt vor die Bauchdecke gebracht wird, um dann die entsprechenden Maßnahmen vorzunehmen. In diesen Fällen ist natürlich die Strikturoplastik problemlos möglich. Allerdings kann es unter Laparoskopie schwierig sein, die Stellen, an denen eine Strikturoplastik vorzunehmen ist, exakt zu identifizieren. Hierzu ist das Durchgleiten von Darmsegmenten durch die Abbildung 2: Die Domäne der Strikturoplastik ist die kurzstreckige Engstellung. 4 Chirurgie Schürmann Strikturoplastik.indd :26:13

4 untersuchenden Finger des Chirurgen wichtig und auch die vollständige Inspektion jedes Darmsegments, was aufgrund von Voroperationen oder Verwachsungen und aufgrund des kurzen Dünndarmgekröses (Mesen teriums) laparoskopisch nicht immer einwandfrei gelingt. Insofern spielt zusammengefasst die alleinige laparokopische Strikturoplastik im klinischen Alltag eine untergeordnete Rolle. 7. Unterscheidet sich die Vorbereitung auf einen strikturoplastischen Eingriff von der bei der konven tionellen Segmententfernung? Für eine alleinige operative Maßnahme am Dünndarm ist eine längere Nüchternphase oder gar eine Darmspülung in der Regel nicht erforderlich. Bei Operationen am Dickdarm scheiden sich derzeit die Geister. In den meisten Fällen wird noch abgeführt, entweder durch die Einnahme von sehr viel Flüssigkeit gepaart mit speziellen Pulvern, in anderen Kliniken wiederum wird ein hoher Einlauf durchgeführt. Neuere Studien haben allerdings belegt, dass diese gründliche Darmreinigung keinen nachweisbaren Vorteil bringt. 8. Gibt es Unterschiede bezüglich der Schmerzen? Die Darmnaht selbst ist bei beiden Techniken (Strikturoplastik und Resektion) nicht schmerzhaft; Schmerzen entstehen, falls überhaupt, vielmehr durch den operativen Zugang, also die Verletzung der Bauchdecke. Auf eine ausreichende Schmerzbehandlung während der operativen Phase und auch in der Zeit danach sollte der Arzt immer in vollem Umfang achten. Prof. Dr. G. Schürmann, FACS, ist Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeral chirurgie, Klinikum Itzehoe, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitäten Kiel und Lübeck in Itzehoe. Im Beirat der DCCV ist er Sprecher für den Bereich Chirurgie Wie hoch ist das Risiko einer erneuten Operation (Rezidivrisiko)? Nach Strikturoplastik kann die Crohn-Veränderung vollständig abheilen. Das Rezidivrisiko ist genau so hoch wie bei der normalen Resektion. Zur Erinnerung: Nach Entfernung der Ileozoekalregion am Übergang zwischen Dünn- und Dickdarm treten bereits nach drei Monaten in 30 Prozent der Fälle erneut feingewebliche Veränderungen auf, nach mehreren Jahren sind es in den meisten Fällen bereits endoskopisch sichtbare Veränderungen. In einer eigenen Untersuchung konnten wir darstellen, dass Rezidive mit erneuter Operationspflichtigkeit nach sechs Jahren bei 35 Prozent der Patienten und nach zwölf Jahren bei über 70 Prozent der Patienten mit operationspflichtiger Crohn-Erkrankung auftreten. Wir führten auch Untersuchungen zur Chirurgie Schürmann Strikturoplastik.indd :26:14

5 Rezidivrate speziell der Strikturoplastik durch und konnten feststellen, dass diese Daten sehr ähnlich waren. In Einzelfällen war es allerdings schwer zu sagen, ob das Rezidiv unmittelbar an der Stelle der Strikturoplastik aufgetreten war, oder ob es in der Nachbarschaft zu dieser Stelle zu einem Rezidiv gekommen war. 10. Kann jeder Chirurg die Strikturoplastik durchführen? Die Strikturoplastik ist ein technisch einfaches Verfahren, das jeder im Magen-Darm-Trakt versierte Chirurg sicher durchführen kann. Der Knackpunkt ist vielmehr die Auswahl der Patienten, bei denen die Strikturoplastik sinnvoll ist, wie auch das Patientenmanagement überhaupt. Die Profis unter den Crohn-Erkrankten wissen nämlich, dass die Gesamtbetreuung mindestens so wichtig ist wie die Durchführung eines speziellen operativen Schrittes, da bietet der CED-erfahrene Chirurg sicherlich Vorteile. Zusammenfassung Die Strikturoplastik ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem zunächst ein Längsschnitt angelegt wird und diese Wunde dann quer vernäht wird. Es kommt hierdurch zu einer Aufhebung der Darmenge ohne dass Gewebe entfernt muss. Das Verfahren kommt vornehmlich bei kurzstreckigen Engstellungen (Stenosen) zur Anwendung. Seine Ergebnisse im Hinblick auf das Rezidiv sind ähnlich wie die beiden konventionellen Operationstechniken. Man kann mehrere Strikturoplastiken hintereinander anwenden, prinzipiell auch laparoskopisch. Das Verfahren ist technisch einfach, der Patient profitiert jedoch von einer Behandlung beim CED-erfahrenen Chirurgen. 6 Chirurgie Schürmann Strikturoplastik.indd :26:14