Pathophysiologie und Diagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Fabian Schnitzler CED-Ambulanz Klinikum Großhadern

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Brigitte Neumann
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1 Pathophysiologie und Diagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Fabian Schnitzler CED-Ambulanz Klinikum Großhadern

2 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) ist ein Sammelbegriff für: 1. Chronisch entzündliche Systemerkrankungen 2. Unklarer Ätiologie 3. Hauptbefall des GI-Traktes Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) umfassen: 1. Colitis ulcerosa (CU) 2. Morbus Crohn (MC) 3. Colitis indeterminata Definition der CED (ca. 10% der CED lassen sich nicht eindeutig als MC oder UC diagnostizieren (Mischformen))

3 CED Ätiologie und Pathogenese

4 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen => In Deutschland sind etwa Menschen an einer CED erkrankt M. Crohn Prävalenz: / Einwohner Mittleres Erkrankungsalter: Jahre C. indeterminata M. Crohn C. ulcerosa C. ulcerosa Prävalenz: / Einwohner Mittleres Erkrankungsalter: Jahre Preiß JC et al. Z. Gastroenterol 2014; 52: Dignass A et al. Z. Gastroenterol 2011; 49:

5 Ursachen für M. Crohn und Colitis ulcerosa Umweltfaktoren Genetische Disposition CED Intestinale Mikrobiota Dysregulation des Immunsystems => Pathogenetischer Ausgangspunkt von CED ist wahrscheinlich eine Störung der intestinalen Barriere Xavier RJ et al. Nature 2007;448: Podolsky DK. N Engl J Med 2002;347:

6 Aktuell: 163 identifizierte CED- Suszeptibilitätsgene M. Crohn C. ulcerosa Jostins L et al. Nature 2012;491: Anderson CA et al. Nat Genet 2011;43: Franke A et al. Nat Genet 2010;42:

7 Zytokin-Ungleichgewicht bei CED pro-inflammatorisch anti-inflammatorisch

8 CED Klinische Präsentation und Diagnostik

9 Morbus Crohn Morbus Crohn = Ileitis terminalis = Ileitis regionalis = Crohn s Disease Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. JAMA ;99(16):

10 Morbus Crohn und klinische Symptomatik Bestimmt durch: Lokalisation im GI-Trakt Schwere der Entzündung Vorhandensein von Komplikationen: Fisteln, Abszesse, Stenosen, perianale Manifestationen Extraintestinale Manifestationen: Haut, Gelenke, Augen, Leber, Nieren, Gefäße

11 Morbus Crohn: Befallsmuster Small bowel alone (33%) Ileocolic (45%) Colon alone (20%)

12 Morbus Crohn: Klinische Präsentation Manifestation Morbus Crohn Diarrhoe ++ Obstipation + Rektale Blutung + Abdominalschmerzen +++ Palpabler Tumor ++ Fisteln ++ Dünndarmbefall ++ Extraintestinale Manifest. +

13 Laboranalysen Malabsoprtions-Parameter Anämie, Fe, Calcium, Albumin, Vitamin D, Vitamin B12, etc. Entzündungs-Parameter CRP, BSR, Thrombos Ausschluss von Infekten Yersinien, Tbc, Amöben, Clostridien, CMV etc. Genetik NOD2

14 Endoskopie Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn: Normal Pflastersteinrelief cobblestone pattern Bilder: CED Ambulanz Großhadern

15 Endoskopie Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn: Schneckenspurartige Ulcerationen snail trails Exulzerierte Stenose Bilder: CED Ambulanz Großhadern

16 MRT Sellink: Ileitis terminalis Seiderer J et al. Scand J Gastroenterol Dec;41(12):

17 Morbus Crohn Natürlicher Verlauf und Komplikationen

18 Prognose Lebenslang Physische und psychosoziale Auswirkungen Stärkste Krankheitsaktivität erfolgt meist innerhalb der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung Variabler und unvorhersehbarer Verlauf: Symptome nur sporadisch auftretend bis praktisch permanent präsent Symptome mild bis schwer fulminant Exazerbationen oft ohne Voranzeichen oder Gründe Großes Verlaufs-Spektrum möglich, initial schwierige individuelle Prognose machbar (Genetik: NOD2 hilfreich)

19 Cumulative Probability (%) Morbus Crohn Natürlicher Krankheitsverlauf Penetrating Inflammatory Stricturing Months Patients at risk: N= Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:

20 Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen ( bis zu 80% der Patienten haben endoskopisch ein Rezidiv an der Anastomose nach Ileozökalresektion) Leicht erhöhte Mortalität Reduzierte Arbeitsfähigkeit Reduzierte Lebensqualität

21 % Patients* Kumulative Wahrscheinlichkeit von chirurgischen Eingriffen bei Morbus Crohn *Kaplan Meier analysis. Years After Onset Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907.

22 Beeinträchtigung der Lebensqualität Schmerzen Ungewissheit über Verlauf Reduzierte Belastbarkeit Abhängigkeit von Medikamenten Abhängigkeit von medizinischer Versorgung Medikamentöse Nebenwirkungen Beeinträchtigung der Sexualität Angst vor Anus präter Casati J, et al. Dig Dis and Sciences. 2000; 45:

23 Komplikationen des Morbus Crohn Komplikationen des Morbus Crohn: Fisteln Abszesse Stenosen Perianale Komplikationen Extraintestinale Manifestationen Abhängig von: Krankheitsaktivität Krankheitsdauer

24 Komplikationen des MC: Fisteln Entero-kutan Entero-enteral Entero-vesikal Rekto-vaginal Fistel = Tunnel zwischen zwei Darmabschnitten oder zwischen Darm und anderen Organen inkl. Haut Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:

25 Komplikationen des MC: Abszesse Magen => Lokalisierte Ansammlung von Eiter Kann sich bei MC in der Bauchhöhle oder dem Perianalbereich bilden Dickdarm Dünndarm Abszess durch Fissur im Dünndarm in das Peritoneum - Peritonitis

26 Komplikationen des MC: Stenosen entzündlich oder fibrotisch Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:

27 Komplikationen des MC: Perianale Komplikationen Analabszess Perianale Fistel

28 Komplikationen des MC: Extraintestinale Manifestationen Aphthous Stomatitis Arthritis Episcleritis & Uveitis Vascular complications E. Nodosum P. Gangrenosum

29 Weitere Komplikationen des Morbus Crohn: Malnutrition: Eisenmangel, Vitamin D- und B12-Mangel, Ca-Mangel Wachstumsstörung bei Kindern Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:

30 Morbus Crohn Risikofaktoren Positive Familienanamnese ethnische Zugehörigkeit Genetik: NOD2 Rauchen Nord-Süd-Gefälle Stadt-Land- Gefälle frühkindliche Infektionen

31 Probability of Flare-up (%) Morbus Crohn Risikofaktor Rauchen für einen Schub 100 Quitters Continuing smokers Non-smokers P< months after inclusion Cosnes J. et al. Gastroenterology 2001; 120: 1096

32 Colitis ulcerosa

33 CU-Symptomatik Bestimmt durch: Lokalisation im GI-Trakt Schwere der Entzündung

34 CU-Befallsmuster Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis CU ist auf Colon limitiert (EM möglich)

35 CU Klinische Präsentation Manifestation Colitis ulcerosa Diarrhoe +++ Obstipation + Rektale Blutung +++ Abdominalschmerzen + Palpabler Tumor + Fisteln - Dünndarmbefall (+) Extraintestinale Manifestationen (+)

36 Endoskopie bei Colitis ulcerosa Normal Leicht Mittelschwer Schwer

37 Endoskopie bei Colitis ulcerosa Bilder: CED-Ambulanz Großhadern Pseudopolypen

38 CU Natürlicher Krankheitsverlauf Percentage of Patients 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Years After Diagnosis Colectomy Disease Activity Remission Within 10 years 20% of the patients will undergo colectomy 35% of the patients have active disease Langholz E, et al. Gastroenterology. 1994;107:3-11.

39 CU-Komplikationen Perforation Blutung Karzinom Striktur Toxisches Megakolon

40 CU-Komplikationen: Toxisches Megacolon

41 Cumulative Probability (%) CU-Komplikationen: Kumulatives Karzinomrisiko Time From Diagnosis (years) 30 Cumulative risk of developing colorectal cancer for any patient with UC based on stratified data (using stratified incidence, n=19 studies). These incidence rates corresponded to cumulative probabilities of 2% by 10 years, 8% by 20 years, and 18% by 30 years. Eaden JA, et al. Gut. 2001;48:526.

42 Colitis ulcerosa: Extraintestinale Manifestationen Aphthous Stomatitis Arthritis Episcleritis & Uveitis Vascular complications E. Nodosum P. Gangrenosum

43 CED Unterschiede MC vs. CU

Wandabschnitte einschließlich angrendzende Strukturen Entzündung:

44 Crohn versus Colitis Entzündungsgeschwulst Geschwür Fistelbildung Muskelschicht der Darmwand Transmurale Entzündung: alle Wandabschnitte einschließlich angrendzende Strukturen Entzündung: nur Mukosa und Submukosa des Colons Alle Abschnitte des Verdauungstraktes

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