Therapeutische Exitstrategien

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Franka Berg
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1 Therapeutische Exitstrategien Klaus Fellermann Campus Lübeck, Med. Klinik I

2 Der Einstieg vom Ausstieg Differenzierte Betrachtung von MC vs. CU von Medikamenten diagnostischen Notwendigkeiten

3 Verlaufsformen bei M. Crohn (IBSEN-Studie) 43 % 3 % 19 % 32 % Solberg et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1430

4 Verlaufsformen bei C. ulcerosa (IBSEN-Studie) Solberg et al., Scand J Gastroenterol 2009; 44:431

5 Verlaufsformen bei CED Faubion et al., Gastroenterology 2001; 121:255

6 Step up vs. Top down Ifx Ifx + Purinanaloga/ Methotrexat Purinanaloga Methotrexat Ifx Steroide Steroide D Haens et al., Lancet 2006; 371:660

7 Akuter Schub - Mesalazin vs. Plazebo Placebo 5-ASA 0 Singleton Singleton??? Gesamt Metaanalyse, Hanauer et al. CDAI 18 P. (p<0.04)

8 5-ASA bei Morbus Crohn doch wirksam? RCT, leicht-mäßig aktiver MC, 309 Pat. Budesonid 9 mg vs. 5-ASA 4.5 g Remission an Wo. 8 Tromm et al., Gastroenterology 2011; 140;425

9 5-ASA bei Colitis ulcerosa Klinische und endoskopische Remission > 1 Jahr Placebo vs. Asacol 1.2 g/d für 1 J. p= p= Remission für 1-2 J. Remission für > 2 J. Ardizzone et al., Aliment Pharmacol Ther 1999; 13;373

10 5-ASA Wirksamkeit bei MC begrenzt Dauer bei MC unklar bei CU 2 J. Krebsprävention bei Colonbefall?

11 Steroide keine Remissionserhaltung bei Morbus Crohn Steinhart et al., Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD000301

12 Budesonid keine Remissionserhaltung bei Morbus Crohn Budesonid 3-6 mg /d Benchimol et al., Cochrane Database Syst Rev 2009; 1:CD002913

13 Steroide Kein anhaltender Effekt Reduktionsschema unklar

14 Thiopurine Absetzen in der Remission Morbus Crohn Candy et al., Gut 1995; 37:674 Colitis ulcerosa Hawthorne et al., BMJ 1992; 305:20

15 Langzeitremission mit Azathioprin bei Morbus Crohn (> 42 Mo.) - Absetzen? Placebo Azathioprin 100 Remission (%) Monate Lemann et al., Gastroenterology 2005; 128:1812

16 Azathioprin bei Morbus Crohn Metaanalyse Absetzen in der Remission, 5 Studien 12 Mo. NNT 4 18 Mo. NNT 5 French et al., Dig Dis Sci 2011; 56;1929

17 Langzeitremission mit Azathioprin bei Morbus Crohn (> 42 Mo.) - Absetzen? Nachbeobachtung Rückfallfreiheit original Arm nach Studiende (18 Mo.) Risikofaktoren: CRP > 20 mg/l Hb < 120 g/l Neutrophile > 4 G/L Treton et al., Clin Gastroenterol Heptol 2005; 128:1812

18 Azathioprin bei Colitis ulcerosa Absetzen in steroid-freier Remission, n=127 prädiktiv: Ausdehnung, fehlende anhaltende Remission Toxizität, kurze Therapie Dauer der Aza-Therapie (Mo.) Rückfallfreiheit Cassinotti et al., Am J Gastroenterol 1999; 104;2760

19 Azathioprin Bei gegebener Wirksamkeit mind. 4 J. Therapiedauer individualisieren

20 Remission (%) UNIVERSITÄTSKLINIKUM beyond one year : ADHERE CHARM n=778 ADHERE n=467 Woche Panaccione et al., Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:1296

21 beyond one year : ADHERE steroidfreie Remission, eingeschlossen n=123 Steroide at baseline (Adalimumab n=206, Placebo n=107) Vorbehandlung TNF-Blocker ca. 50%, Azathioprin/6-MP ca. 50% Kamm et al., Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:306

22 TNF-Blocker Bei gegebener Wirksamkeit mind. 2 J. Therapiedauer individualisieren

23 Klassische Immunsuppression aussetzen? van Assche et al., Gastroenterology 2008; 134:1861

24 Klassische Immunsuppression aussetzen? Sokol et al., Gut 2010; 59:1363

25 Klassische Immunsuppression aussetzen? Sokol et al., Gut 2010; 59:1363

26 Stabile Remission: Infliximab absetzen? stabile Remission für 6 Mo., > 1 Jahr Azathioprin/Infliximab Risikoparameter männlich Leukozyten > 6 G/l keine Op CRP 5 mg/l Calprotectin 300 µg/g Hb 145 g/l ( 2 Parameter Rückfallrisiko 15 %) Louis et al., Gastroenterology 2012; 142:63

27 Kombinierte Immunsuppression Bei MC nach > 6 Mo. Monotherapie erwägen Wirkstoffwahl in Abhängigkeit vorausgegangener Therapieeffekte Datenlage für CU unklar

28 Calprotectin zur Remissionsbewertung Sipponen, Dig Dis 2013, 31:336

29 Calprotectin zur Remissionsbewertung M. Crohn Remission < 100 µg/g Stuhl Endoskopische Aktivität inaktiv 69.4 % moderat 34.2 % Sipponen et al., Inflamm Bow Dis 2008, 14:40

30 Expertenmeinung - EPACT-II Vorschläge zur Diagnostik bei luminalem MC vor Deeskalation/Therapiepause Pittet et al., J Crohns Colitis 2013, 7:820

31 Der Einstieg vom Ausstieg Fall 1 weibl., 36 J. MC des Dünndarms, erster Schub steroidpflichtig, Remission

32 Der Einstieg vom Ausstieg Fall 2 männl., 24 J. ausgedehnte CU, in Remission 5-ASA 2 g/d, bedarfsweise Supp.

33 Der Einstieg vom Ausstieg Fall 3 weibl., 29 J. MC des Dünn- und Dickdarms, perianale Fisteln ED vor 4 J., 2. Schub, in Remission seit 16 Mo. Fisteln drainiert, kein Abszess Infliximab 5 mg/kg alle 8 Wo.

34 Der Einstieg vom Ausstieg Fall 4 männl., 56 J. Pancolitis ulcerosa, Erythema nodosum ED vor 10 J., 3. Schub, in Remission seit 6 Mo. steroidrefraktär Azathioprin 2 mg/kg, Tacrolimus 0.1 mg/kg Steroide beendet

35 Der Einstieg vom Ausstieg

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