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1 1 von :51 Morbus Crohn Evidence based Medicine-Guidelines fã¼r Allgemeinmedizin Das Wichtigste in Kürze Epidemiologie Klinisches Bild Diagnostik und Untersuchungen Differenzialdiagnosen Organisation der Behandlung Pharmakotherapie Chirurgie Endoskopische Behandlung Weitere Quellen Das Wichtigste in Kürze Die häufigsten Symptome sind Bauchschmerzen, Diarrhö, Fieber, Gewichtsverlust und Blut im Stuhl. Die Symptome entwickeln sich meist allmählich. Aufgabe des Allgemeinarztes ist es, an diese Erkrankung bei entsprechender Symptomatik zu denken, und die Abklärung in die Wege zu leiten. Die Behandlungsziele sind Symptomkontrolle, anhaltende Remission ohne Kortikosteroide und Prävention von Komplikationen und Rezidiven. Eine schwere Erkrankung erfordert die stationäre Behandlung in einer Einrichtung mit entsprechender Expertise. Epidemiologie Morbus Crohn hat in Nordischen Ländern eine hohe Prävalenz, zudem in Nordamerika und in Großbritannien. In Finnland liegt die Inzidenz bei 9/ /Jahr und die Prävalenz bei / Die Krankheit manifestiert sich meist im Alter zwischen 20 und 30 Jahren. Sie kann jedoch bereits in der Kindheit manifest werden. Klinisches Bild Bestimmende Faktoren für das klinische Bild und das Auftreten von Komplikationen sind: Krankheitsverlauf Lokalisation im Intestinaltrakt Bei etwa 30% der Patienten ist die Krankheit auf den Dünndarm beschränkt, bei 25 30% der Patienten auf den Dickdarm. Bei 40% der Fälle liegt eine ileokolische Erkrankung vor. Bei 5% der Patienten treten Veränderungen an anderer Stelle des Intestinaltrakts auf, beispielsweise in Speiseröhre oder Magen. Eine extraintestinale Beteiligung kommt in 10 20% der Fälle vor (z.b. peripherer Arthritis, Sakroiliitis, Erythema nodosum, Uveitis, Episkleritis, Cholangitis). Auf eine aggressive Form der Erkrankung hinweisende Faktoren sind früher Krankheitsbeginn, Notwendigkeit einer Kortikosteroidbehandlung und perianale Beschwerden. Symptome Bauchschmerzen

2 2 von :51 Diarrhö leichtes Fieber rektale Blutung Gewichtsverlust erhöhte Stuhlfrequenz Anzeichen einer intestinalen Obstruktion perianale Beschwerden Bei Kindern: Wachstumsverzögerung Klinische Befunde abdominelle Druckempfindlichkeit perianale Fissuren und Fisteln orale Aphten Die Krankheit wird als entzündlich, strukturierend oder fistulierend (penetrierend) klassifiziert, jedoch kann sich das Krankheitsverhalten im Verlauf der Jahre ändern. Zu den möglichen Komplikationen zählen Darmverschlüsse Abszesse Fisteln Diagnostik und Untersuchungen Erstuntersuchung: Ileokolonoskopie mit Biopsien für die histologische Untersuchung bei der Dünndarm-Untersuchung Bildgebung, hauptsächlich MRT Weisen Symptome oder Bildgebung nicht auf Dünndarm-Strikturen hin, kann zudem die Kapselendoskopie des Dünndarms sinnvoll sein. Endoskopische Befunde: Segmentale oder ungleichmäßige Entzündung pflastersteinartiges Aussehen der Schleimhäute aphtoide Ulzera und Fissuren Strikturen Histologie: tiefe chronische Entzündung mit Ausdehnung in die Submukosa oder sogar durch die gesamte Darmwand, zudem Granulome als charakteristisches Merkmal. Häufige Laborbefunde: erhöhte BSG und CRP leichte Anämie Leukozytose erhöhtes fäkales Calprotectin als Hinweis auf Entzündung (kann in der Grundversorgung vor einer Überweisung durchgeführt werden) In 10 15% der Fälle ist eine Differenzierung zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn nicht möglich (intermediäre Form, unklassifizierte IBD ) Differenzialdiagnosen Colitis ulcerosa 1 funktionelle Diarrhö 2 (normale Entzündungsmarker, normales fäkales Calprotectin) infektiöse Kolitis 3 (Stuhlkultur, Mukosa-Biopsie) Clostridium difficile Kolitis 4 (früherer Antibiotika-Gebrauch)

3 3 von :51 Divertikulitis 5 (Divertikel in Endoskopie oder virtueller tomografischer Kolonografie sichtbar, keine Schleimhautveränderungen, Symptome auf die linke Körperhälfte beschränkt) ischämische Kolitis (Patient > 50 Jahre, vaskuläre Risikofaktoren) Post-Radiatio Kolitis (kann mehrere Jahre nach Behandlung auftreten) Organisation der Behandlung Bei entsprechenden Symptome sollte der Hausarzt an einen möglichen M. Crohn denken und die weitere Abklärung in die Wege leiten. Diagnostik und Behandlung liegen üblicherweise in den Händen eines Spezialisten. Eine schwere Erkrankung erfordert die stationäre Behandlung in einer Einrichtung mit gastroenterologischer Expertise. Zudem muss das Krankenhaus die Möglichkeit zu notfallchirurgischen Eingriffen bieten. In der nicht akuten Phase kann der Hausarzt die Überwachung übernehmen. Die Behandlungsplanung des Spezialisten muss dem Hausarzt zugänglich gemacht werden. Pharmakotherapie Tabelle 1. Häufig eingesetzte immunmodulierende Medikamente bei Morbus Crohn Medikament Laborüberwachung Dosierung Therapeutische Immunsuppressiva Indikationen Azathioprin Wochen 0, 2, 4, 6 und 8, danach alle 3 Monate: Komplettes Blutbild (CBC), ALT (Alanin- Aminotransaminase), ALP (alkalische Phosphatase) 6-Mercaptopurin Wochen 0, 2, 4, 6 und 8, danach alle 3 Monate: CBC, ALT, ALP 2 2,5 mg/kg/d 1 1,5 mg/kg/d Methotrexat Wochen 0, 2, 4, 6 und 8, danach alle 3 Monate: CBC, ALT, ALP, Kreatinin Zytokinvermittelter Effekt mg pro Woche Remission Infliximab CBC, ALT, CRP vor jeder 5 mg/kg i.v. alle 8 Infusion Wochen nach einer Einleitungsphase (Wochen 0, 2 und 6) Adalimumab Monate 0 und 1: CBC, ALT, 40 mg s.c. alle 2 CRP und danach alle 3 Wochen nach der Monate: CBC, ALT, CRP Anfangsdosis ( mg) Die Behandlung ist nicht kurativ, kann aber Symptome und Komplikationen reduzieren. Die Wahl der Therapie richtet sich nach Lokalisation, Ausmaß, Schweregrad und Verlauf der Krankheit. Behandlung der aktiven Phase einer leichten Erkrankung:

4 4 von :51 Kortikosteroide (vor allem Budesonid) Mesalazin C oder Sulfasalazin, obwohl deren Effektivität bei Morbus Crohn relativ gering ist. Zudem fehlt der Nachweis, dass sie Rezidive verhindern. Bei mäßiger bis schwerer Erkrankung kann eine Remission mit Budesonid in abnehmender Dosierung A (Anfangsdosis 9 mg/d) oder Prednisolon (Anfangsdosis mg/d) erreicht werden. Einleitung von Azathioprin oder Mercaptopurin zur Remission A Methotrexat B bei Nichtverträglichkeit von Thiopurinen Biologika A zur Einleitung und Remission; Infliximab ist indiziert bei schwerer oder Kortikosteroid-resistenter Erkrankung C. 3 6 Monate nach Einleitung der immunmodulierenden Therapie ist das Ansprechen zu überprüfen (fäkales Calprotectin Assay, Endoskopie oder Bildgebung). Chirurgie Indikationen für eine Operation Die häufigsten Operationsindikationen bei Befall von Ileozäkalregion und Dünndarm sind Dünndarmobstruktionen, interne Fisteln und Abszesse. Zu den selteneren Indikationen zählen Darmperforation, starke intestinale Blutung und zunehmende Anämie. Eine Darmobstruktion tritt bei Dickdarmerkrankung seltener auf; zu den Indikationen für den chirurgischen Eingriff zählen hier eher ein schlechtes therapeutisches Ansprechen, Abszesse, toxische Kolitis und Analläsionen. Der Eingriff sollte elektiv durchgeführt werden. Der Eingriff sollte so darmschonend wie möglich erfolgen, nur die am stärksten betroffenen Darmabschnitte sollten entfernt werden. Die Laparoskopie kann den Krankenhausaufenthalt verkürzen und sowohl Komplikationen als auch Kosten vermindern. Bei einem auf den Dickdarm beschränkten Morbus Crohn führt die segmentale Resektion zu besseren Ergebnissen als die subtotale Kolektomie. Ein Morbus Crohn gilt in den meisten Fällen als Kontraindikation für eine ileoanale Pouch-Anastomose (IPAA). Endoskopische Behandlung Endoskopische Behandlung von Strikturen: Die zu dilatierenden Strikturen dürfen nicht kompliziert oder länger als 4 cm sein. Die Dilatation wird mithilfe eines elongierten Ballons durchgeführt. Zu den Komplikationen nach einer endoskopischen Dilatation zählen Darmperforation, Sepsis und Blutung. Weitere Quellen Cochrane reviews 1 Other evidence summaries 1 Literatur 1 Autoren:

5 5 von :51 Taina Sipponen Review: Franz Burghuber Artikel ID: ebd01034 ( ) 2013 Duodecim Medical Publications Ltd