Reizdarm und mikroskopische Kolitiden bei CED-Patienten: was steckt hinter den Beschwerden?

Transkript

1 Reizdarm und mikroskopische Kolitiden bei CED-Patienten: was steckt hinter den Beschwerden? Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Büning Einleitung Der Reizdarm sowie die mikroskopischen Kolitiden sind eine besondere Herausforderung in der Diagnostik und Behandlung von CED-Patienten. Aufgrund ähnlicher Symptome sind beide Erkrankungen Bestandteil der Differentialdiagnostik unklarer Magen-Darmbeschwerden. Von besonderem Interesse sind jedoch Beobachtungen, die ein gleichzeitiges und gehäuftes Auftreten von Reizdarm/CED und mikroskopischer Kolitis/ CED beschreiben. Symptome eines CED- Patienten können daher auch durch einen Reizdarm bedingt sein. Beschwerden werden bei CED-Patienten meist mit Cortison oder anderen Immunsuppressiva behandelt. Solche aggressiven Therapien sind beim Reizdarm hingegen wirkungslos und somit vermeidbar. Im Folgenden soll daher auf Zusammenhänge zwischen diesen Erkrankungen eingegangen werden in der Hoffnung, Reizdarm und mikroskopische Kolitiden als Auslöser von Beschwerden bei CED-Patienten in Erwägung zu ziehen. 14 BegleitErkrankungen

2 Reizdarm Der Reizdarm gehört ebenso wie der Reizmagen zu den sogenannten funktionellen gastrointestinalen Syndromen. Charakteristisch für den Reizdarm sind wiederholte abdominelle Beschwerden, die über einen Zeitraum von mehren Monaten bestehen und die mit einer Änderung von Stuhlfrequenz oder -konsistenz einhergehen. Häufig verbessern sich die Bauchschmerzen nach dem Stuhlgang. Ein Großteil der CED-Patienten wird diese Symptome bei sich selbst beobachten. In der Tat konnte gezeigt werden, dass bei zirka 1 /3 der Cu-Patienten und bei über der Hälfte aller MC-Patienten Symp tome im Sinne eines Reizdarms gefunden werden können. Interessanterweise haben diese Patienten auch eine schlechtere Lebensqualität im Vergleich zu den CED- Patienten ohne Reizdarmsymptome. Als Risikofaktoren für das Auftreten von Reizdarmsymptomen bei CED-Patienten gelten vermehrte Ängstlichkeit, depressive Stimmungslagen sowie eine reduzierte Lebensfreude. Woher kommen nun Beschwerden? CED oder Reizdarm? Bis dato gibt es keinen Test, der eine eindeutige Zuordnung erlaubt. Eine Reihe von Warnsymptomen können wichtige Hinweise geben, die eher für eine aktive CED sprechen: nächtliche Beschwerden, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust oder Fieber. Bei einer Blutentnahme können fehlende Entzündungsmarker (wie z.b. eine hohe Blutsenkung, CRP oder Stuhlmarker wie das fäkale Calprotectin) wiederum eher auf einen Reizdarm hindeuten. Nicht-invasive Methoden wie Ultraschall können in den Händen des geübten Untersuchers ebenfalls entzündliche Veränderungen ausschließen. Alle diese Methoden sollten genutzt werden, um belastende endoskopische Untersuchungen zu vermeiden. Letztere sind aber gelegentlich unvermeidbar. Von entscheidender Bedeutung ist zudem, dass bei Mitdiagnose eines Reizdarms bei CED-Patienten dieser Reizdarm auch konsequent behandelt wird. Hier sei auf die gängigen Leitlinien zur Behandlung des Reizdarms verwiesen. Hierzu gehören symptomatische Therapien, Zu den bei der Diagnose auszuschließenden Differential - diagnosen von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehören u.a. Reizdarm und mikroskopische Kolitis. Von besonderem Interesse sind jedoch Fälle, bei denen gleichzeitig Reizdarm und CED oder mikroskopische Kolitis und CED auftreten. Symptome eines CED-Patienten können daher auch durch einen Reizdarm bedingt sein, der anders behandelt werden muss als die CED. BegleitErkrankungen 15

3 eine Therapie mit Antidepressiva, kognitive Verhaltenstherapien, Entspannungstechniken oder sogar Hypnose. Eine aktuelle Studie aus den USA stellt allerdings die Komorbidität von CED und Reizdarm in Frage. Die Wissenschaftler stellten die Hypothese auf, dass reizdarmartige Beschwerden bei CED-Patienten eher durch eine leichte so genannte subklinische Entzündung hervorgerufen werden, die durch konventionelle Methoden wie Endoskopie, Blutentnahmen oder Ultraschall nicht nachgewiesen werden kann. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass bei den CED-Patien ten mit Reizdarmsymptomatik höhere Werte des Entzündungsmarkers Calprotectin im Stuhl nachweisbar sind. Dies wird als ein sehr sensitiver Parameter angesehen, der trotz Remission eine vorhandene Entzündung aufdecken kann. Somit könnte es sich hierbei nicht um einen Reizdarm, sondern doch eher um eine versteckte Entzündung handeln, denn Reizdarmpatienten weisen keine erhöhten Calprotectin-Werte auf. Letztere Studie konnte zudem aufzeigen, dass bei MC-Patienten mit Nikotinabusus die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Reizdarmproblematik höher ist. Somit entsteht ein weiterer Grund für MC-Patien ten, das Rauchen aufzugeben. Sonderform postinflammatorischer Reizdarm Eine Sonderform ist der so genannte postinflammatorische Reizdarm. Patienten mit einer Magen-Darm-Infektion, z.b. durch Campylobacter-Bakteri en, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, einen Reizdarm zu entwickeln. Studien geben hier ein Risiko von drei bis 30 Prozent an, welches im Verlauf der Jahre wieder abnimmt. Bei Patienten mit einem postinflammatorischen Reizdarm zeigen sich verstärkte Aktivität von Abwehrzellen (z.b. T-Lymphozyten), erhöhte Produktion von Entzündungsmediatoren (Interleukin 1 ) sowie Störungen der Darmbarriere, obwohl die Magen-Darm-Infektion eigentlich schon längst ausgestanden ist. Interessanterweise schient auch hier psychologischer Stress ein Risikofaktor für die Entwicklung eines postinfektiösen Reizdarms zu sein. Im Vergleich zur CED sind oben genannte Veränderungen allerdings in deutlich geringerem Umfang nachweisbar. Dennoch gibt es aufgrund dieser multiplen Ähnlichkeiten die Hypothese, dass der postinfektiöse Reizdarm sowie der Reizdarm bei CED-Patienten als eine Erkrankung betrachtet werden kann (Abbildung 1, in Ahnlehnung an M. Grover, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2009;7: 48 53). Alternativ könnte der postinflammatorische Reizdarm eine etwas abgeschwächte Variante einer CED darstellen. Therapiestudien, die speziell einen postinfektiösen Reizdarm einschließen und auch entzündungshemmende Medikamente testen, sind bislang leider Mangelware. Bei dieser Sonderform könnten somit Kombinationstherapien (antientzündlich symptomatisch) eine Alternative sein. Mikroskopische Kolitis Bei der mikroskopischen Kolitis handelt es sich um einen Oberbegriff für eine Reihe von entzündlichen Darmerkrankungen, 16 BegleitErkrankungen

4 die beiden Hauptvertreter sind die lymphozytäre Kolitis und die kollagene Kolitis. Das Hauptsymptom sind wässrige, aber nicht blutige Durchfälle in Verbindung mit einem teilweise ausgeprägten Gewichtsverlust. Auch diese Erkrankung kann schubweise verlaufen. Charakteristisch ist hier die fehlende makroskopische Aktivität, d.h. eine unauffällige Koloskopie. Erst der Pathologe erkennt unter dem Mikroskop eine Entzündung in der Darmschleimhaut (Mukosa), die entweder durch eine erhöhte Anzahl von Lymphozyten in der Schleimhautoberfläche (lymphozytäre Kolitis) oder eine Verdickung des Kollagenbandes (kollagene Kolitis) gekennzeichnet ist. Therapeutisch wird in erster Line der Wirkstoff Budesonid in Tablettenform eingesetzt, der ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der CED-Therapie ist. Bislang ist der Zusammenhang zwischen CED und mikroskopischer Colitis nicht eindeutig geklärt. Histologisch können sich insbesondere bei CED-Patienten in der Remission ähnliche Veränderungen zeigen. Bei Patienten mit Morbus Crohn ähneln sie der lymphozytären Kolitis, bei Patienten mit Colitis ulcerosa eher der kollagenen Kolitis. Vereinzelt ist Abb. 1: Gemeinsames Entstehungsmodell für IBD-IBS und PI-IBS. Abkürzungen: IBD (Inflammatory bowel disease) = engl. für CED; IBS (Irritable Bowel Syndrom) = engl. für Reizdarm; PI-IBS (post-infectious IBS) = engl. für postinfektiöser Reizdarm. Ein gemeinsames Entstehungsmodell für IBD-IBS und PI-IBS Stress im Alltag Psychosozialer Stress Genetische Prädisposition Darmentzündung Infektion Gestörte Bakterienflora im Darm Schmerzen Durchfall BegleitErkrankungen 17

5 Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Büning ist Oberarzt an der Medizinischen Klinik m. S. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte. carsten.buening@charite.de ulcerosa. Bei Patienten mit einer mikroskopischen Kolitis sollte somit beim Auftreten eines neuen Symptoms z.b. Blut im Stuhl auch an die Entwicklung einer Colitis ulcerosa gedacht werden. Häufiger scheint allerdings die o.g. Beobachtung zu sein, dass CED-Patienten in der Remission die histologischen Zeichen einer mikroskopischen Kolitis aufweisen. Letzteres scheint aber eher ein Ausdruck der Heilung als eine echte Komorbidität zu sein. Ausblick auch von Patienten berichtet worden, die histologisch zu verschiedenen Zeitpunkten sowohl Veränderungen einer CED als auch einer mikroskopischen Kolitis aufwiesen, sodass beide Erkrankungen der anderen vorausgehen können. Die häufigste Konstellation ist folgende: Zuerst die Diagnose einer kollagenen Kolitis, im Verlauf dann Entwicklung einer Colitis Weitere Studien sind notwendig, um die genauen Zusammenhänge insbesondere zwischen CED und Reizdarm als auch zwischen CED und mikroskopischer Kolitis zu erforschen. Dies wäre ein wichtiger Schritt, um durch eine individualisierte Therapie die nachweisbar erniedrigte Lebensqualität dieser Patienten zu verbessern. Einladung zum Themenchat Chatten Sie mit Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Büning, Berlin, zum Thema: Begleiterkrankungen bei CED am Donnerstag, 5. Mai 2011, Uhr. Näheres unter 18 BegleitErkrankungen