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Barbara Biermann
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Donnerstag 2. November 2017, 18.30-20.30 Uhr, Grosser Hörsaal LUKS Fall 2 Polymorbider Patient - unklare Kolon-Ulzera (u.a.) D. Ess Fall 3 Rezidiv. Abd.-Schmerzen Y.

Cholezystektomie mit vorgängig ERCP und Papillotomie bei Cholezystolithiasis 2006 Laktoseintoleranz Risikofaktoren: Nikotin 1 Päckli Zig/d Soziale Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, Hausfrau.

1 Gastroenterologie Anamnese Erstmalige Vorstellung im 2010 mit seit 1 Mt Sz im Bereich des Bauchnabels insbesondere nach dem Essen, intermittierend auch in nüchternem Zustand gelblicher Durchfall

1 Donnerstag 2. November 2017, Uhr, Grosser Hörsaal LUKS Fall 2 Polymorbider Patient - unklare Kolon-Ulzera (u.a.) D. Ess Fall 3 Rezidiv. Abd.-Schmerzen Y. Peter - ungewöhnliche Ursache Fall 4 M. Crohn - komplikativer Verlauf Y. Peter Fall 1 Rezidivierende GI-Blutung R. Eberhard - wieviel Abklärung? Persönliche Anamnese: St. n. lap. Cholezystektomie mit vorgängig ERCP und Papillotomie bei Cholezystolithiasis 2006 Laktoseintoleranz Risikofaktoren: Nikotin 1 Päckli Zig/d Soziale Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, Hausfrau. Familienanamnese: Mutter art. Hypertonie. 1 Gastroenterologie Anamnese Erstmalige Vorstellung im 2010 mit seit 1 Mt Sz im Bereich des Bauchnabels insbesondere nach dem Essen, intermittierend auch in nüchternem Zustand gelblicher Durchfall wie Wasser (hat dies schon länger wobei der Pat gesagt wurde es könnte in Folge der Cholezystektomie sein) selten Fettstühle. Kein Durchfall nachts Gewichtsverlust von 8 kg (hat aber gleichzeitig auch Hormonspritze abgesetzt), kein Nachtschweiss Kein Alkoholkonsum FA negativ bezüglich gastroenterologischen Krankheiten Klinische Befunde bis auf eine Ddo epigastrisch und periumbilical unauffällig Labor Routinewerte unauffällig Zoeliakie neg. Calprotectin 262 µg/g (norm < 50 µg/g) 2 3 Natürlicher Verlauf chronisch entzündlicher Darmerkrankungen: Weitere Abklärungen bei niedergelassenem Gastroenterologen: Coloskopie 02/2011: Ileitis terminalis mit Lumeneinengung und segmentaler Colitis geringer entzündlicher Aktivität MR Sellink 03/2011: Akut entzündliche Enteritis regionalis M. Crohn Therapie Budenofalk 3 x 3 mg über 3 Monate Nikotinstopp 5 Henriksen et al, Scand J Gastroenterol

Verlauf von Entzündungsaktivität und Darmschädigung bei Pat. mit M. Crohn: Medikamentöse Therapieansätze für Patienten mit M.

et al, Inflamm Bowel Dis 2011 7 8 Indikationen für eine immunsuppressive Therapie bei Patienten mit M.

Zeitpunkt der Diagnosestellung Notwendigkeit einer Steroidbehandlung bei Erstdiagnose Erkrankung im Ileum oder Ileokolon

Manifestationen/komplizierter Verlauf Torres et al, J Crohns Colitis 2016 Beaugerie et al, Gastroenterology 2006 10 Verlauf

notfallmässige Konsultation der Notfallpraxis mit einem akuten Schub Seit 05/2016 Betreuung durch die Abteilung Gastroenterologie

?????? 9 Komplikationen I: Fisteln Komplikationen II: Abszesse Häufigkeit: 20 30 % der Crohn-Patienten, am häufigsten perianale

2 Verlauf von Entzündungsaktivität und Darmschädigung bei Pat. mit M. Crohn: Medikamentöse Therapieansätze für Patienten mit M. Crohn: Step up Ustekinumab Vedolizumab Anti-TNF Top down Azathioprin/6-MP MTX Steroide 5-ASA Budesonid modifiziert nach: Pariente et al, Inflamm Bowel Dis Indikationen für eine immunsuppressive Therapie bei Patienten mit M. Crohn: Steroidabhängiger Verlauf Steroidrefraktärer Verlauf Hochrisikopatienten für Krankheitsprogression: Junges Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Notwendigkeit einer Steroidbehandlung bei Erstdiagnose Erkrankung im Ileum oder Ileokolon Beteiligung des oberen GI-Trakts Perianale Erkrankung Tiefe Ulcera bei Indexkoloskopie Nikotinkonsum Extraintestinale Manifestationen/komplizierter Verlauf Torres et al, J Crohns Colitis 2016 Beaugerie et al, Gastroenterology Verlauf Patientin stellte sich beim HA und beim Gastroenterologen nicht mehr vor nahm keine Medikamente mehr ein (DD ) Februar 2015 notfallmässige Konsultation der Notfallpraxis mit einem akuten Schub Seit 05/2016 Betreuung durch die Abteilung Gastroenterologie des LUKS Wie weiter??????? 9 Komplikationen I: Fisteln Komplikationen II: Abszesse Häufigkeit: % der Crohn-Patienten, am häufigsten perianale Fisteln Symptome: Abhängig von der Lokalisation Therapie: Abhängig von der Fistellokalisation und der Entzündungsaktivität, interdisziplinäre Therapie! Medikamentös: Anti-TNF-AK > Thiopurin > Antibiotika (Metronidazol/Ciprofloxacin) Chirurgisch: Resektion, Fadendrainage, Fistulotomie, plast. Deckung, Stoma Unterscheidung zwischen entzündungsbedingtem und fistelbedingtem Abszess Symptome: Abhängig von der Lokalisation Therapie: Antibiotische Therapie Ev. perkutane Drainage, häufig Operation notwendig Immunsuppressive Therapie (Thiopurin, Anti-TNF Antikörper)

Überlegungen für das weitere Vorgehen: Weiterer Verlauf LUKS: Pro konservativ: Interenterische Fisteln Nur fraglicher Abszess Nikotinstop geplant Entzündliche Aktivität Pro operativ: Komplexeres

Abszess Bisheriger Nikotinkonsum Beschluss GE-Board (06/2016): Zunächst konservativer Therapieversuch Antibiotische Therapie mit Ceftriaxon/Metronidazol, im Verlauf Ciprofloxacin/Metronidazol

3 Überlegungen für das weitere Vorgehen: Weiterer Verlauf LUKS: Pro konservativ: Interenterische Fisteln Nur fraglicher Abszess Nikotinstop geplant Entzündliche Aktivität Pro operativ: Komplexeres Fistelsystem V.a. Abszess Bisheriger Nikotinkonsum Beschluss GE-Board (06/2016): Zunächst konservativer Therapieversuch Antibiotische Therapie mit Ceftriaxon/Metronidazol, im Verlauf Ciprofloxacin/Metronidazol Steroidstoss Im Verlauf immunsuppressive Therapie mit Infliximab (5 mg/kgkg), Start RADIOLOGIE CHIRURGIE Dr. H. Grünig, MRI-Sellink vom Dr. M. Gass Operation Seit-Seit-Stapler-Anastomose Erweiterte Ileocoecalresektion mit Seit-zu-Seit Ileoascendostomie, Rektosigmoidresektion mit Descendorektostomie, doppelläufige Ileostomie Role of stapled and handsewn anastomoses ind recurrence of Crohn`s disease. Scarpa M. et al. Hepatogastroenterology 2004 Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn's disease surgery. Resegotti A. et al. Dis Colon Rectum 2005 Role of anastomotic configuration in ileocolic resection for Crohn's disease. Alessandroni L et al. Chir Ital

4 Fall 4 Histologie Dr. H.R. Zenklusen Morbus Crohn chronische, segmental betonte, transmurale Entzündung und Fibrose Fissuren Transmurale Lymphfollikel 4

Probleme nach Ileocoecalresektion - Physiologie: Probleme nach Ileocoecalresektion - Therapie: Gallensäureverlust-Syndrom chologene Diarrhoe, ev. Steatorrhoe -> Gabe Gallensäurebinder z.b.

Score für postoperatives Rezidiv nach Ileozoekalresektion Geringes oder mittleres Risiko Erste Resektion Fibrostenotische Erkrankung Nichtraucher Ileokoloskopie 6 Monate nach der Operation Hohes

5 Probleme nach Ileocoecalresektion - Physiologie: Probleme nach Ileocoecalresektion - Therapie: Gallensäureverlust-Syndrom chologene Diarrhoe, ev. Steatorrhoe -> Gabe Gallensäurebinder z.b. Colestyramin verminderte Resorption fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K) -> Substitution vermehrte Bildung von Gallensteinen und Nierensteinen (Oxalat) Vitamin B12 Mangel Bestimmung Holotranscobalamin und ggf. entsprechende Substitution Postoperative medikamentöse Therapie: Postoperative Surveillance Koloskopie: Metronidazol 1 1,5 g/d für 3 Monate (oder Ornidazol) Rutgeerts-Score: Endoskopischer Score für postoperatives Rezidiv nach Ileozoekalresektion Geringes oder mittleres Risiko Erste Resektion Fibrostenotische Erkrankung Nichtraucher Ileokoloskopie 6 Monate nach der Operation Hohes Risiko Frühere Resektion(en) Perforierende Erkrankung Raucher Thiopurin (oder Anti-TNF) niedriges Rezidivrisiko hohes Rezidivrisiko Grad 0: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: keine Läsionen im neoterminalen Ileum 5 aphthöse Läsionen > 5 aphthöse Läsionen, normale SH zwischen den Läsionen oder größere Läsionen nur an der Anastomose diffus aphthöse Läsionen in diffus entzündeter Schleimhaut diffuse Entzündung mit Ulcerationen und/oder Stenosierung Keine oder leichte Krankheitsaktivität Mittlere oder schwere Krankheitsaktivität Thiopurin (oder Anti-TNF) Ileokoloskopie 18 Monate nach der Operation De Cruz et al, Lancet 2015 Rutgeerts et al, Gastroenterology 1995 Rutgeerts et al, Gastroenterology 2005 Rutgeerts et al, Gastroenterology Weiterer Verlauf LUKS: Postoperative Therapie mit Metronidazol über 3 Monate Kontroll-Koloskopie : Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Fragen? Therapie mit Budesonid 9 mg/d für 2 Monate, anschliessend Re-Evaluation

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Herzlich Willkommen zum 1 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Medikamentöse Therapie Dr. M. Geppert SHG MC-CU 17.05.2013 Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind: Morbus Crohn Colitis